Полученные при корреляционном анализе данные указывали на многофакторный (биопсихосоциальный) генез психических нарушений у больных РА, с преобладанием вклада соматогенных и иатрогенных влияний при органических расстройствах и психогенных -- при адаптационных и личностных (p<0,01, p<0,05) расстройствах. Высокая распространенность в выборке больных РА психических нарушений, преимущественно, пограничного ранга, предполагает прямые показания к психотерапии (особенно с учетом массивной медикаментозной нагрузки и соматических иатрогенных осложнений).
Среди адаптационных расстройств (АР) значительно преобладала пролонгированная депрессивная реакция (ПДР) -- 22,5%, реже отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции (СТД) -- 12,4% и расстройства адаптации с нарушениями других эмоций (НДЭ) -- 9%. Разная интенсивность АР больных РА была пропорциональна количеству одновременно или последовательно возникающих психогений и продолжительности стресса, указывая на преимущественную роль истощения адаптационных механизмов в развитии клиники АР. Общему снижению адаптации больных РА и возникновению АР значимо способствовала не тяжесть основного заболевания (p>0,05), но, скорее, длительный анамнез соматического страдания (p<0,05). Группу пациенток с АР отличали личностные особенности, указывающие на аутоагрессивность, чувство неполноценности, склонность к соматизации, высокое стремление к получению помощи и трудности в достижении необходимой эмоциональной поддержки, а также значимо меньшая сеть социальной поддержки (p<0,01, p<0,05), что обуславливало их повышенную уязвимость к стрессогенным жизненным событиям.
С ПДР оказались значимо связаны не активность болезни или инвалидизирующий эффект артрита (p>0,05), а социальные стрессы, межличностные проблемы и недостаточность копинговых ресурсов для совладания с пролонгированной фрустрирующей ситуацией (p<0,01, p<0,05). Депрессия возникала как результат продолжительных попыток вытеснения сильных аффектов, часто создающих конфликты двойственных чувств к ключевым объектам. У больных с ПДР наблюдались специфические когнитивные искажения, касающиеся внутренней картины заболевания, которые были связаны с защитными механизмами отрицания и указывали на «вторичную выгодность» болезни (РА). СТД были в большей мере ассоциированы с жизненными событиями, имеющими для больных смысл дискредитации, обесценивания, отвержения, игнорирования потребностей и угрозы потери значимых объектов (p<0,01, p<0,05). Эти переживания, тесно переплетаясь, порождали у больных ощущение «безвыходной» ситуации, беспомощности и отчаяния, и, по мнению самих больных, ухудшали состояние их физического здоровья. НДЭ характеризовалось смешанными депрессивными, дистимическими, дисфорическими и тревожными переживаниями на фоне истощаемости в виде эмоциональной лабильности и нарастающей замкнутости. Эмоциональные нарушения этих больных были тесно связаны с актуальными, значимыми контекстами коммуникаций и чаще демонстрировались в поведении. В контексте межличностных проблем возникали реакции обиды, раздражения, гневные вспышки, истощающие пациенток этой группы. Пусковыми для такого отреагирования факторами являлись ситуации, затрагивающие чувство справедливости, сопровождающиеся чувством отторжения и обесценивания значимым окружением. С реакциями обиды, перенесенными в терапевтический контакт, было ассоциировано парадоксальное отрицание больными своих страданий и отвержение помощи. Типичными были переживания, включающие конфликт двойственных чувств и регрессивный коммуникативный стиль выражения страдания. Как клинические, так и психологические характеристики пациенток с НДЭ указывали на значительное истощение волевых ресурсов и защитных механизмов, выраженную потребность в безопасности и заботливой помощи. В то же время, значимых связей расстройства со степенью активности воспаления или ФНС не обнаружено (p>0,05).
Среди идентифицированных в группе больных РА органических расстройств (ОР) более чем вдвое преобладало органическое эмоционально-лабильное расстройство (ОЭЛ) -- 22,5%, реже диагностировались патологические аффективные состояния вследствие терапии стероидами (ПАС) -- 10,1%. Обнаружилось общее для больных с ОР соматическое неблагополучие (p<0,01, p<0,05), в то же время, ОР выявляли и значимые связи (p<0,01, p<0,05) с неблагоприятными психосоциальными факторами, следствием которых являлось разрушение социальной интеграции, снижение коммуникативных возможностей, обеднение сети социальной поддержки. Кроме того, именно у пациенток с ОР обнаруживалось значимое накопление количества жизненных событий перед началом РА (p<0,01). Эти данные могут предполагать более неблагоприятное течение РА, с большей интенсивностью боли и большей потребностью в гормональном лечении, у социально дезадаптированных индивидуумов. Выявлены лишь косвенные указания на связи ОЭЛ с высокой активностью воспалительного процесса, при этом доказан значимый вклад психосоциальных факторов в формирование этой психической патологии (p<0,01, p<0,05). Были выделены два типа специфичных для ОЭЛ соматогенно-реактивных симптоматических образований со специфическим клиническим рисунком, тесно связывающим соматическую и психопатологическую симптоматику: болевой психосоматический синдром (БПС) -- 17% больных и синдром артритной беспомощности (САБ) -- 9%. БПС был представлен преимущественно сенесталгическим характером жалоб на суставные боли, демонстрацией выраженного болевого поведения в ответ на эмоционально значимые стимулы, феноменом «персонификации» боли. Кроме того, суставная боль выполняла функцию замещения нестерпимо болезненных аффектов, выполняя защитную и коммуникативную функцию. САБ проявлялся в выраженном компенсаторном и функциональном снижении двигательной и поведенческой активности, в комплексе с реактивными переживаниями больных в ответ на снижение качества жизни. Препятствия передвижению, общению, выполнению повседневной работы, сексуальной активности, самообслуживанию значительно фрустрировали больных РА, делали их беспомощными и полностью зависимыми от опеки родных. Окрашенный депрессивными переживаниями, по психологическому содержанию САБ был сходен с комплексом капитуляции, а поведенчески выражал пассивный, щадящий и зависимый копинг-стиль. Из-за беспомощности этих пациенток члены их семей вовлекались в созависимые отношения, при этом чувства зависимости, несостоятельности, унижения, вины и стыда у пациенток усиливались.
Клиническая картина ПАС отличалась преобладанием апатии, дистимии или дисфории на астеническом фоне. Подтвердилась обусловленность этого типа ОР не показателями тяжести РА (p>0,05), а лечением стероидными гормонами (иатрогенный генез) (p<0,01). Однако даже пациентки с ПАС были мотивированы на получение психологической помощи, а их ожидания адресовались улучшению межличностных отношений.
Специфические расстройства личности (РЛ), выявленные у больных РА, были представлены преимущественно зависимым расстройством личности (ЗРЛ; F60.7; 7,9% больных) и другими специфическими расстройствами личности (СРЛ; F60.8; 12,4%), отвечающими диагностическим критериям «самопоражающего» расстройства личности по DSM-IV-R.
Высокая самоудовлетворенность в сочетании с более низкой удовлетворенностью «другими» (аллопластические защиты и реакция на стресс с попыткой изменить внешнее окружение) значимо (p<0,01, p<0,05) выделяла группу больных с РЛ из общей группы больных РА с психическими расстройствами и отчетливо дифференцировала от группы больных с ОР. Эта особенность самоотношения сочеталась с характерной для данной группы констелляцией когнитивных оценок (p<0,01, p<0,05), указывая на механизмы аллопластической адаптации. Значимая ассоциация РЛ у больных РА с высокой алекситимией (p<0,01, p<0,05) согласовывалась с указаниями на связь алекситимии при психосоматозах с нарциссической и пограничной структурой личности (Benedetti G., 1980).
Проявлениями СРЛ в мотивационной сфере было повторяющееся поведение, ведущее к проигрышам, неудачам и разочарованиям в жизни, манифестировавшее у многих больных задолго до начала РА. «Самопоражающее» поведение, инерционные и самоподкрепляющиеся паттерны неуспеха, повторного разочаровывающего жизненного опыта, самопожертвования и саботирования помощи, переживания фрустрации в благоприятных ситуациях, избегания удовольствия и манипулятивного провоцирования отвержения обеспечивались специфическими психодинамическими и когнитивными моделями. Не выявлено значимых указаний на соматогенез СРЛ (p>0,05), но обнаружены глубинные аутоагрессивные мотивы этого поведенческого стиля (p<0,01, p<0,05), а также негативные когнитивные модели, закрепляющие и усиливающие этот стиль (p<0,05). В основе негативного самоотношения лежали скрытые агрессивные тенденции, а основа «самопоражения» развивалась на ранних этапах жизни, возможно, формировалась родителями, манипулирующими чувством вины, наделяющими чувством неполноценности и «самосбывающимися пророчествами» неуспеха. Пациентки с СРЛ значимо чаще воспринимали существующие у них эмоциональные отклонения как эго-синтонные, отличались склонностью к контролю над чувствами и «критически-выжидательной» позиции, а в ситуациях фрустрации - значимо высокой интропунитивной направленностью реакций со склонностью к самодискредитации, ригидному принятию на себя неадекватной вины, ответственности или задач, нестабильностью самоотношения и «самобезжалостностью» (p<0,01, p<0,05). Алекситимия при СРЛ была выражена меньше, чем защитные механизмы репрессии и отрицания (p<0,05). Реакции на стресс проявлялись попытками изменить внешнее окружение, межличностные отношения этих больных были пронизаны двойственными и противоречивыми чувствами, а коммуникации были манипулятивными. Особую роль в манипуляциях врачами у пациенток с СРЛ играло поведение нонкомплайенса.
ЗРЛ диагностировано у небольшой группы пациенток, однако более трети больных РА обнаруживали «зависимые» черты личности. Наличие ЗРЛ не объяснялось тяжестью соматического состояния или иатрогенными влияниями (p>0,05). Несмотря на относительное соматическое благополучие, эта группа больных предлагала значимо более высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на полноценность жизни и значимо чаще считала свое заболевание (РА) неизлечимым (p<0,01). При корреляционном анализе подтвердилась значимая (p<0,05) роль авторитарного родительского воспитания в формировании уже к раннему подростковому периоду зависимого и подчиненного поведения. С началом РА эмоциональная зависимость от значимых объектов достаточно часто проявлялась и в самочувствии пациенток, и в динамике их объективных соматических симптомов: ухудшение следовало за угрозой разрыва или охлаждения отношений. Такая согласованность событий, ассоциированных с сепарационной травмой, и ухудшений соматического состояния выступала в качестве косвенной, неосознаваемой манипуляции отношениями с объектом зависимости. Это подтверждалось также и несомненной вторичной выгодой от заболевания как в сфере семейной, так и профессиональной -- «зависимые» пациентки чаще и скорее бросали работу и стремились к получению инвалидности. Для эмоциональной сферы пациенток с ЗРЛ было также характерно постоянное подавление негативных чувств, связанных с агрессивными импульсами, неизбежно порождаемых зависимым положением. В отличие от больных с СРЛ, в качестве защиты от агрессивных чувств у зависимых больных преобладала не репрессия, а алекситимия (p<0,05), в особенности, ее чувственная составляющая (p<0,01). Наличие агрессивных импульсов и эмоций выдавала непроизвольная поведенческая экспрессия, сдерживаемая болевым поведением. Значимые корреляции (p<0,01, p<0,05) с психологическими переменными показали у больных с ЗРЛ выраженную тенденцию к удержанию неизменности своего положения и к улучшению представлений о себе других людей, низкую актуальность защиты Эго в ситуациях фрустрации со склонностью избегать осуждения и ответственности, высокую степень амбивалентности и количества межролевых конфликтов, стремление соответствовать противоречивым ожиданиями и ориентацию на социальные ожидания и стандарты. Все эти особенности обеспечивали высокий депрессогенный риск при ЗРЛ. Настоящее исследование опровергает общепринятый в отечественной литературе взгляд на ЗРЛ как на аналог астенических психопатий. Эти пациентки упорно демонстрировали сопротивление изменениям патологического стиля взаимоотношений с объектом зависимости, и, манипулируя другими, зачастую становились хозяевами положения даже в терапевтической ситуации, представляя сложности для терапевтического контакта и психотерапии. Поведение больных с ЗРЛ демонстрировало собой не адекватные попытки адаптироваться в тяжелой ситуации хронического инвалидизирующего заболевания, а привычные, приобретенные до начала РА, патологические паттерны поведения, управляемые аутоагрессивной мотивацией, когнитивными искажениями и иррациональными страхами. В контексте их судьбы, заболевание, ограничивающее активность, становилось дополнительным аргументом в пользу их беспомощности и зависимости от значимых для них фигур. Роль соматически больного была вторично выгодна, помогая этим пациенткам удовлетворять инфантильную потребность быть пассивным, получать заботу и отрицать взрослую автономию и ответственность.
В целом, наличие у больных РА с психическими расстройствами эмоциональных и когнитивных нарушений определяет в качестве преимущественной модели психологической реабилитации когнитивно-поведенческую психотерапию, однако, недостаточность адаптивных ресурсов у больных, страдающих многолетним соматическим заболеванием, диктует необходимость более осторожного вмешательства в рамках поддерживающей психотерапии. Отягощенность пациенток РА многочисленными и актуальными межличностными проблемами предполагает также семейные и групповые вмешательства. С учетом изменчивости соматического состояния и динамики внутри- и межличностных ресурсов, психотерапевтическое вмешательство в этой группе пациентов должно быть комплексным и гибким, сочетая на разных этапах реабилитации индивидуальную и групповую / семейную формы терапии, поддерживающий и раскрывающий подходы. Относительные противопоказания к психотерапии выявлены лишь для немногочисленной подгруппы больных с ПАС. Однако обнаруженное у них небольшое когнитивное снижение не является противопоказанием к поддерживающей и семейной терапии, а значительный реактивный компонент клинической картины и субъективная потребность этих больных в психологической поддержке, обосновывают поддерживающие вмешательства даже для таких больных РА.
Значимые психосоматические связи свидетельствовали о влиянии психогенных факторов на выраженность соматической симптоматики и на модификацию течения РА. Исходя из этого, ожидаемым результатом психотерапии в реабилитации больных РА является не только улучшение психического состояния, но и улучшение физического самочувствия, а, возможно, и модификация течения соматического заболевания (за счет снижения риска рецидивов).
2. Базовое психологическое исследование
Частично контролируемое психологическое исследование РА-выборки обнаружило специфические особенности личности, согласующиеся с описанной ранее «артритной личностью» (Dunbar F., 1948; Seidl O., 1986; Latman N. S., 1996), характеризующейся выраженной еще до начала РА потребностью в физической активности, соревновательности и доминировании, скрытыми высоким самоконтролем агрессивными тенденциями, конфликтом амбивалентности между автономией и зависимостью / конфликтом в сфере агрессивности и честолюбия и склонностью к «мужскому протесту».
Однако основными задачами психологического исследования больных РА было определение участия психологического компонента в генезе, как психических расстройств, так и собственно РА, а также определение терапевтических мишеней психологического вмешательства.