Таким образом, в соответствии с концепцией стресс-уязвимости особенности личности больных РА, формирующиеся в процессе воспитания в раннем детстве, а также возникающие впоследствии специфические личностные расстройства, делают личность уязвимой к стрессогенным жизненным событиям. Дистресс личности, предуготовленной к развитию РА как генетическими факторами, так и характерными психодинамическими конфликтами, проявляется и психическими расстройствами (нарушениями адаптации), и соматическими сдвигами (аутоагрессивная реакция иммунитета, неспецифический воспалительный процесс, поражающий соединительную ткань). Специфические и неспецифические для больных РА когнитивные искажения способствуют затяжному эмоциональному дистрессу, формированию порочного круга повторения неблагоприятных жизненных событий и, следовательно, поддержанию готовности к развитию рецидивов РА. Психотерапия, адресующаяся к психологическим факторам риска рецидивов и направленная на лечение психических расстройств, способствует профилактике рецидивов РА и улучшает качество жизни этой группы пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Биологические, психологические и социальные условия участвуют в формировании факторов риска возникновения РА, дебюта заболевания и его рецидивов, что обосновывает необходимость применения психотерапевтических методов в комплексной реабилитации больных РА.
2. Выявленные у 65% больных РА психические нарушения имеют многофакторный (биопсихосоциальный) генез Наличие психического расстройства существенно снижает качество жизни больных РА, и, опосредуясь недостаточностью психологических защитных механизмов, способствует ухудшению их соматического состояния и повышению частоты рецидивов РА. Поведенческие и психологические особенности больных РА, связанные с пассивностью в поиске помощи, затрудняют своевременную диагностику психических расстройств и соответствующее лечение.
3. Установлены специфические особенности личности больных РА, тесно связанные с конституционально-генетическими факторами и независимые от тяжести и продолжительности соматического заболевания. Их психодинамическая и когнитивная основа представляет мишени для психотерапии, направленной на улучшение целостной, биопсихосоциальной адаптации этой группы больных.
4. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия, направленные на снижение уязвимости больных к стрессогенным жизненным событиям (лечение психических расстройств, разрешение психодинамических конфликтов, коррекция когнитивных искажений).
5. Психотерапия оказывает значимое благоприятное влияние на психическую, соматическую и социальную сферу больных РА, прослеживающееся как в плане самочувствия больных, так и на уровне объективных экспертных оценок психиатра и ревматолога, а также данных психологических исследований и основных клинико-лабораторных показателей тяжести заболевания.
6. Обнаружены значимые психологические предикторы эффективности психотерапии, связанные с исходными интрапсихическими и психосоциальными ресурсами адаптации больных. Мотивация больных на психотерапию, проявляющаяся в активности их участия в последующем курсе комплексной психотерапии, является важным условием эффективности метода. Гибкая тактика в отношении интенсивности психологического воздействия оптимизирует как степень участия больных в лечении и реабилитации, так и эффективность психотерапии.
7. Разные формы и методы психотерапии обеспечивают как сходные, так и специфические позитивные эффекты в психической, соматической и социальной сфере больных РА. Установлены значимые избирательные эффекты индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, методов раскрывающей и поддерживающей психотерапии, когнитивно-поведенческой групповой психотерапии и психо-драмы.
8. Эффективность психотерапии существенно улучшается комбинированием и гибким сочетанием индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, раскрывающих / поддерживающих, когнитивно-поведенческих / психодраматических методов.
9. Соматические эффекты психотерапии больных РА обусловлены как прямыми психосоматическими связями, так и опосредованием лечебного эффекта поведенческими механизмами комплайенса с медикаментозным лечением. Положительные и значимые биопсихосоциальные эффекты психотерапии делают ее неотъемлемой составляющей частью курсов комплексной реабилитации больных РА.
Практические рекомендации
1. Своевременное выявление и психологическое лечение пограничной психической патологии у больных ревматоидным артритом способствует улучшению качества жизни этой группы пациентов, а также их соматического состояния.
2. Включение психотерапии в реабилитационные программы больных ревматоидным артритом является обоснованным с точки зрения доказательной медицины.
3. Модель психотерапевтического вмешательства в программах реабилитации при соматической патологии должна быть комплексной, гибкой и преимущественно поддерживающей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Психофармакотерапия и патоморфоз соматогенных психических заболеваний // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Тез. докл. научно-практич. конф. -- Пермь, 1984. -- Т. 2. -- С. 119 - 121. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).
Психические нарушения в клинике некоторых соматических заболеваний V Всероссийский съезд невропатологов и психиатров / Тез. докл. -- М., 1985. С. 93. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).
Комбинированная терапия соматогенных депрессивных состояний // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий / Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. -- М., 1985. -- С. 44 - 53. (В соавт. с В.М. Зубаревым и др.).
Применение психологических методов при исследовании соматических нарушений в аспекте патоморфоза // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Тез. докл. обл. конф. -- Челябинск, 1986. -- С. 16 - 17. (В соавт. с В.М. Зубаревым и др.).
Применение клинико-психологических методов исследования для выбора адекватной терапии в соматопсихиатрии // Новые методы терапии психических заболеваний / Тез. докл. Всероссийск. конф. -- Свердловск, 1988. -- С. 95 - 96. (В соавт. с В.М. Зубаревым и др.).
Клинические и соматические аспекты возвращения к труду больных после протезирования клапанов сердца // Кардиология. -- 1988, №11. -- С. 19 - 22. (В соавт. с М.С. Савичевским и др.).
Объективные и субъективные оценки реабилитации больных после протезирования клапанов сердца // Грудная хирургия. -- 1989, №2. -- С. 29 - 33. (В соавт. с М.С. Савичевским и др.).
Патопластические факторы в клинике соматогенных расстройств непсихотического генеза // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики / Материалы междунар. симпозиума. -- Москва, 1990. -- С. 64 - 67.
Психолингвистический подход к проблеме психосоматических отношений Проблемы гуманитаризации медицины. -- Тюмень, 1991. -- С. 156 - 157. (В соавт. с И.В. Граниной и др.).
Лечение и профилактика депрессий при соматических заболеваниях / Методические рекомендации. -- Екатеринбург, 1992. -- 22 с. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).
Медико-психологческие аспекты ревматоидного артрита. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в Центральной городской больнице № 6 / Матер. науч. исследований. -- Екатеринбург, 1994. -- С. 53. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).
Evaluation of life quality of patients with rheumatoid arthritis // 25th Scandinavian congress of Rheumatology. Abstr. from the meeting in Lillehammer, Norway, 14, June, 1994. / Scandinavian Journal of rheumatology. -- 1994, №98 Suppl. -- Abstr. №87. -- P. 1241. (В соавт. с A. Andreev, G. Kolotova).
Биопсихосоциальный подход как основной принцип организации медико-психологической помощи населению // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации / Под ред. Б.Д. Карвасарского. -- СПб.: Изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1995. -- С. 42 - 52. (В соавт. с В.В. Лозовым).
Новый проективный метод оценки внутренней картины болезни и здоровья в практике психодиагностики и психотерапии // Тез. докл. межрегиональной учебно-методической конференции 1-2 февраля 1996 в Перми «Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации» / Под ред. Э.Н. Дворецкого. -- Пермь: Пермская гос. мед. академия, 1996. -- С. 63. (В соавт. с Т.В. Лозовой).
Психосоциальные факторы этиопатогенеза ревматоидного артрита // Материалы XX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» / Под ред. А.Н. Андреева. -- Екатеринбург, 1996. -- С. 53 - 57. (В соавт. с Г.Б. Колотовой и др.).
Комплексная психотерапия ревматоидного артрита // Abstractbook of the First World Conference of Positive Psychotherapy / 24th Annual Symposium of Positive Psychotherapy. 11 - 18 May 1997. -- St. Petersburg, Russia, 1997. -- С. 14.
Психосоциальные исследования этиопатогенеза ревматоидного артрита // Актуальные проблемы психиатрии / Тез. докл. конференции, посвященной 25-летию каф. психиатрии ПГМА. -- Пермь, 1997. -- С. 36 - 38.
Особенности психосоциального статуса больных ревматоидным артритом Тез. докл. 2 Всероссийского съезда ревматологов, Тула, 16 - 18 июня 1997. Тула, 1997. -- С. 114 . (В соавт. с Г.Б. Колотовой и др.).
Немедикаментозные методы лечения в комплексной реабилитации больных с различной суставной патологией // Вестник Уральской государственной медицинской академии. -- Екатеринбург, 1997. -- Вып. 5. -- С. 52 - 55. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).
Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное пособие. -- СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998. -- 83 с. (В соавт. с В.А. Винокуром и др.).
Роль эндогенных и экзогенных влияний на развитие психопатологических изменений и возможные пути их коррекции у больных с различной внутренней патологией // Вестник Уральской государственной медицинской академии. -- Екатеринбург, 1999. -- Вып. 8. -- С. 45 - 50. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).
Отношение больных к лечению как фактор успешной терапии ревматоидного артрита // Тез. Всероссийской конф. с междунар. участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», Москва, 2000 / Научно-практическая ревматология. -- 2000, № 4. -- С. 58. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Роль психотерапии в лечении и реабилитации больных ревматоидным артритом // Тез. Всероссийской конф. с междунар. участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», Москва, 2000 / Научно-практическая ревматология. -- 2000, № 4. -- С. 61. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Клинический психолог в программе реабилитации больных с ревматоидным артритом // Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения / Под ред. В.А. Владимирцева, А.Л. Гройсмана. -- М.: Моск. институт медико-социальной реабилитологии, 2001. -- С. 63 - 64.
Алекситимия у больных ревматоидным артритом (психометрическое исследование) // Материалы научной конференции / Дни науки УрГИ. «Гуманитарное знание и образование в контексте модернизации России». -- Екатеринбург: Уральский гуманитарный институт, 2001. -- С. 301 - 305. (В соавт. с В.В. Карповой).
Снижение количества и частоты госпитализаций по поводу ревматоидного артрита как эффект психотерапии // Тезисы III съезда ревматологов. -- Ярославль, 2001. -- С. 55. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Расстройства личности у больных ревматоидным артритом // Тезисы III съезда ревматологов. -- Ярославль, 2001. -- С. 59. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Алекситимические черты личности больных с ревматоидным артритом // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний. -- Челябинск, 2001. -- С. 96 - 104. (В соавт. с В.В. Карповой).
Измерения алекситимии по экстраполированным факторным моделям у больных ревматоидным артритом // Матер. Росс. научно-практич. конф. «Реализация гуманистических идей в Российской психологии», Екатеринбург, 13 - 14 мая 2002 г. -- Екатеринбург, 2002. -- С. 133 - 136.
Несогласие с режимом лечения у больных ревматоидным артритом: степень выраженности, частота, типы и корреляционные связи // Терапевтический архив. -- 2003, № 5. -- С. 20 - 24. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Нонкомплайенс при ревматоидном артрите снижается в процессе психотерапии // Научно-практическая ревматология. -- 2003, № 2 Приложение Тезисы конгресса ревматологов России 20 - 23 мая 2003 г., Саратов. -- №183. -- С. 49. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Ревматоидный артрит: неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты качества жизни // Ibid. -- № 184. -- С. 49. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Расстройства адаптации у больных ревматоидным артритом: феноменологическая и статистическая валидизация // Российский психиатрический журнал. -- 2004, № 2. -- С. 4 - 9.
Ревматоидный артрит: неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты качества жизни // Научно-практическая ревматология. -- 2004, № 2. С. 14 - 19. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).
Алекситимия у больных ревматоидным артритом: контролируемые измерения алекситимического конструкта по экстраполированным факторным моделям // Вестник психотерапии. -- 2006, № 15 (20). -- С. 72 - 79. (В соавт. с Т.В. Лозовой)