Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода)
Специальности: 19.00.04 -- Медицинская психология
14.00.18 -- Психиатрия
На правах рукописи
Кремлева Ольга Владимировна
Санкт-Петербург 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (Екатеринбург) и в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Николаевна,
доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович,
доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич
Ведущая организация: Государственный научный центр по социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского
Защита состоится 25 октября 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан 24 сентября 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. За последние десятилетия в соответствии с нарастающим вниманием общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека понимание природы соматических заболеваний и подходы к их лечению и реабилитации все больше смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины (Ташлыков В. А., 1986; Кудрявцев И.А, 1991, 1999; Незнанов Н. Г., 1994; Кабанов М. М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю. А., 2000; Крылов В. И., 2000; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Смулевич А.Б., 1999, 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Кулаков С. А., 2003; Engel G. L., 1991; Frommer J., 1994; Helene B., 2000). Эта современная научная модель утверждает как органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы человека, так и постоянную опосредованность связи биологического и социального через психику и поведение человека.
Ревматоидный артрит (РА) как наиболее распространенное аутоиммунное заболевание с неизвестной или гипотетической этиологией и непредсказуемыми эффектами лечения (Сигидин Я. А., Лукина Г. В., 2001; Lee D. M., 2001), часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций (Ananth J., 1989; Levitan H.L., 1989; Poulsen A., 1991). Несмотря на то, что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени остаются спорными вопросы, касающиеся психосоциальных предшественников этого заболевания и его психосоциальных последствий. Накопившийся в мировой литературе объем теоретических и клинических доказательств влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА до сих пор не стал достоянием отечественной медицинской психологии, практической ревматологии и реабилитологии. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности разных психотерапевтических подходов в реабилитации больных РА. Актуальность данного исследования обусловлена также недостаточной разработанностью в отечественных исследованиях методологических подходов к изучению эффективности психотерапии в реабилитации больных с психосоматическими расстройствами, с учетом комплекса биологических, психических и социальных факторов.
Целью настоящего исследования явилось изучение нарушений непсихотического характера у больных РА и разработка методов их психотерапии в системе реабилитации.
Задачи исследования:
1. Исследовать характер, причины и распространенность психических нарушений при РА.
2. Изучить субъективную потребность больных РА в психологической помощи на основе исследования их ожиданий в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб.
3. Выявить биопсихосоциальные связи при РА на основе исследования психологических особенностей больных и ряда клинико-биологических характеристик.
4. Обосновать необходимость психологического вмешательства для комплексной системы реабилитации больных РА на основе биопсихосоциальной модели.
5. Определить основные мишени психотерапии в реабилитации больных РА.
6. Оценить динамику объективных характеристик психического и соматического статуса больных РА в зависимости от активности участия больных в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.
7. Проанализировать динамику психологических оценок и клинико-лабораторных показателей в зависимости от активности участия больных РА в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.
8. Указать субъективные оценки эффективности психотерапии в зависимости от активности участия больных в психологической реабилитации.
9. Сравнить общие и избирательные эффекты психотерапии.
10. Установить биологические, психологические и социальные предикторы эффективности психотерапии в реабилитации больных РА.
Научная новизна исследования. Впервые в рамках методологии биопсихосоциальных концепций медицины изучена роль взаимодействия и взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов в генезе и реабилитационой динамике при РА. В рамках проспективного контролируемого исследования установлены психологические особенности больных РА, выявлены биопсихосоциальные связи и их динамика на протяжении психотерапии и после ее завершения. Впервые описаны формы расстройств адаптации и специфических расстройств личности у больных РА, изучены специфические для РА психосоматические синдромы. Избирательные эффекты форм и методов психотерапии впервые исследованы в процессе комплексного и контролируемого сравнительного исследования.
Практическая значимость работы. Обоснована необходимость психотерапии в системе комплексной реабилитации больных РА, определены основные мишени психотерапии, выработаны рекомендации по условиям организации и методам психотерапевтического вмешательства. Установлена принципиальная эффективность психотерапии в улучшении качества жизни больных РА. Определена избирательная эффективность различных психотерапевтических подходов в позитивном изменении связанных с РА психологических особенностей, психопатологических состояний, а также субъективных и объективных оценок соматического состояния больных РА. Обозначены как пути психопрофилактики психических расстройств, осложняющих течение РА, так и возможности благоприятного психопрофилактического влияния на физическое самочувствие и течение заболевания. Разработана принципиальная система исследования и психологической реабилитации психосоматического расстройства, которая может быть экстраполирована на другие формы психосоматических расстройств.
Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 11 -- в рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных ВАК. Разработанные в исследовании новые методологические подходы внедряются в практическую работу врачей-психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников амбулаторного медико-психологического центра, врачей-ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов соматического стационара и амбулатории, а также в научные проекты в области психотерапии и ревматологии.
Методология и материалы исследования используются в учебных программах курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Уральской государственной медицинской академии. С целью оптимизации обучения врачей психотерапии были разработаны методы супервизии, включенные в виде главы в учебное пособие.
Апробация работы: Материалы исследования были представлены на ежегодных съездах и конференциях Российской психотерапевтической ассоциации в 1995 - 2001 гг., Первой международной конференции по позитивной психотерапии в 1997 г., Всероссийской конференции с международным участием по практической ревматологии в 2000 г., Российской конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения» в 2001 г., III съезде ревматологов в 2001 г., на ежегодных научно-практических конференциях Уральской государственной медицинской академии и регионального общества психиатров.
Объем и структура диссертации. Материал изложен на ___ страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключения и выводов.
Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария, клинические иллюстрации, описания методов психотерапии, 107 таблиц, 26 рисунков и список литературы, включающий 1270 библиографических источников (173 отечественных и 1097 зарубежных).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Генез и течение РА находятся под влиянием комплекса взаимосвязанных и взаимовлияющих биологических, психологических и социальных факторов, следовательно, комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия.
2. Психические нарушения при РА ухудшают качество жизни пациентов и течение основного заболевания.
3. Существуют специфические психологические предпосылки манифестации и рецидивирования РА, которые должны являться мишенями психотерапии для снижения стресс-уязвимости и улучшения целостной, биопсихосоциальной адаптации больных РА.
4. Психотерапия в реабилитации больных РА сопровождается позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным выбором форм и методов психотерапии, а также активностью участия больных в психотерапии.
ревматоидный артрит психический соматический
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование, основанное на методологических подходах биопсихосоциальных концепций медицины, проводилось с 1993 по 2000 гг. в 2 этапа:
I. Сравнительное изучение исходного биопсихосоциального статуса пациенток с РА.
II. Изучение динамики биопсихосоциального статуса пациенток с РА от начала курса психотерапии.
На I этапе (до начала психотерапии) проведено контролируемое клинико-психологическое исследование выборки из 305 женщин. Основную группу представили 134 пациентки с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR 1988 г.) в возрасте 18 - 69 лет (средний возраст 46,51±1,54 г.), с продолжительностью заболевания от 2-х мес до 47 лет (в среднем 8,94±3,12 г.), с 0 -- II - III степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС), обследованных в стационаре (ревматологическое отделение ГКБ № 6 г. Екатеринбурга). В контрольную группу включена 171 женщина без РА от 18 до 60 лет (средний возраст 46,84±1,85 г., группа сопоставима по возрасту с основной: t=1,64, р=0,05), из них 72 соматически и психически здоровых женщины (педагоги, врачи-курсанты факультета повышения квалификации и последипломной подготовки), 34 соматически и психически здоровых женщины, исследованные при подготовке к различным косметическим операциям в ОКБ № 1 г. Екатеринбурга, 35 соматически здоровых женщин с пограничными психическими расстройствами, исследованных в Областной клинике неврозов; 30 больных остеоартрозом, исследованных в ревматологическом отделении ГКБ № 6.
В основной группе преобладали лица зрелого возраста с высшим и средним специальным образованием, почти половина из них работали, более половины нетрудоспособных были инвалидами 2-й группы. Около 1/3 женщин с РА были одиноки -- потеряли мужа или состояли в разводе.
Из медицинской документации было очевидно, что у подавляющего большинства исследованных больных РА течение соматического заболевания носило классический (медленно-прогрессирующий) характер (76,9%), а степень активности воспалительного процесса и ФНС была преимущественно умеренной. Половина больных страдали РА не более 5 лет. У 41% больных был выявлен серопозитивный вариант РА, и у 19,4% диагнозу РА сопутствовали другие соматические заболевания, преимущественно, желудочно-кишечная патология, осложняющая длительное лечение противовоспалительными препаратами. В связи с хроническим характером РА всем больным после выписки ревматологами предписывалось постоянное медикаментозное лечение в индивидуально подобранных дозах противовоспалительными и базисными препаратами разных классов.