Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

Продукт

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Энергетическая

ценность, ккал

Творог

8,5

4,5

3,5

88,5

Мясное пюре

6,5–12

6–12

4

100–140

Овощное пюре

-

-

3,3–5

13–20

Фруктовое пюре

-

-

9–20

40–90

Каша молочная

2

1,7

10

61

Каша на детской

2,9

3,3

20,6

123

молочной смеси

Сливочное масло, 5 г

-

4,1

-

36,9

Растительное масло, 5 мл

-

5

-

49

Желток, 1/2 шт.

1,1

2,6

-

30

В качестве первого прикорма назначаются безмолоч-

этот объем составляет 100–110 мл/кг массы тела (грудное

ные каши промышленного выпуска, разведенные груд-

молоко или детская молочная смесь и вода, необходимая

ным молоком или смесью, которую получает ребенок. Их

для запивания лекарств) (табл. 7.5).

можно давать от 1 до 3–4 раз/сут. Использование готовых

Снижение аппетита, тахипноэ/тахикардия во время

к употреблению молочных каш нецелесообразно, так как

кормления, срыгивания — также являются причинами

их пищевая ценность существенно ниже — они вытесня-

недостаточного потребления пищи. Среди других причин

ют грудное молоко или смесь, а не дополняют их.

развития недостаточности питания выделяют высокие

В кашу постепенно добавляется растительное/сли-

энерготраты покоя (за счет тахикардии, одышки), наруше-

вочное масло — до 5–15 мл/сут (в несколько приемов).

ние всасывания и утилизации нутриентов (обедненный

41

Во втором полугодии жизни важным источником жиров

кровоток во внутренних органах, а также отек слизистой

является яичный желток.

оболочки тонкой кишки, приводящий к мальабсорбции).

Коррекция белкового компонента происходит за счет

Нутритивную

поддержку

необходимо начинать

использования лечебных высокобелковых смесей и/или

с постепенного увеличения энергоценности рациона до

введения детского творога и мясного пюре. Следует пом-

достижения рекомендуемой 120–160 ккал/кг массы тела

нить, что за счет оптимизации аминокислотного спектра

и потребности в белке 3–4,5 г/кг массы тела в сутки.

Критерием эффективности является прибавка массы

биологическая ценность белка специализированных сме-

сей выше, чем творога. Мясное пюре вводится начиная

тела при наличии адекватного диуреза (отсутствие пери-

ферических отеков, прогрессирующей гепатомегалии).

с 5,5–6 мес.

При необходимости частота кормлений увеличивается

При использовании овощного и фруктового пюре сле-

дует помнить об их относительно низкой энергетической

до 8–10 раз/сут через каждые 2–3 ч (средний объем корм-

ления 65–75 мл).

ценности. Вводить их следует после каш и масел, а воз-

можно, и мясного пюре; назначать в меньшем объеме, чем

У детей на грудном вскармливании способ кормле-

ния (кормление из груди матери, сцеженным грудным

здоровым детям, отдавая предпочтение наиболее кало-

рийным фруктам и овощам. Если фруктовые пюре улуч-

молоком из бутылочки или сцеженным грудным моло-

шают сниженный аппетит ребенка, их можно добавлять

ком через зонд)

определяется

степенью выраженно-

сти симптомов ХСН, таких как тахикардия, тахипноэ,

к другим продуктам и блюдам (табл. 7.4).

слабость, повышенная потливость во время кормле-

Адекватность диетотерапии и проводимого лечения

ния. Дети с ХСН I стадии могут кормиться из груди

оценивается на основании динамики антропометриче-

ских показателей.

матери и не ограничиваются в объеме потребляемой

жидкости.

При необходимости ограничения и строгого контро-

7..3.. Коррекция недостаточности

ля суточного объема потребляемой жидкости у детей

с ХСН II–III ст. на фоне достаточной лактации у матери их

питания у детей первого года

кормят сцеженным грудным молоком. С целью удовлет-

жизни с хронической сердечной

ворения потребности детей в энергии и макронутриентах

сцеженное грудное молоко концентрируют путем добав-

недостаточностью

ления адаптированной молочной смеси. К порции сце-

Врожденные пороки сердца и кардиомиопатии —

женного грудного молока постепенно добавляют рассчи-

основные причины хронической сердечной недостаточ-

танное количество смеси до достижения калорийности­

ности (ХСН) у детей первого года жизни. Протокол лече-

ния ХСН IIА–III стадии включает ограничение суточного

Таблица 7..5.. Среднесуточный объем грудного молока/

объема потребляемой жидкости, что ставит детей первого

детской молочной смеси в питании детей первых 4 мес жизни

полугодия жизни, получающих грудное молоко/детскую

Возраст, мес

Здоровые дети

Дети с ХСН

молочную смесь в качестве основного источника питания,

1

600–700 мл

не более 500 мл

в группу риска по развитию недостаточности питания.

Объем потребляемой жидкости рассчитывают с учетом

2

700–800 мл

не более 600 мл

объема диуреза за предыдущие сутки и степени выражен-

3

850 мл

не более 650 мл

ности проявлений сердечной недостаточности: он дол-

4

900 мл

не более 700 мл

жен быть не менее 50% от физиологической потребности

ребенка. В среднем для детей первого полугодия жизни

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Увеличение числа детей с избыточной массой тела

дациям, приведенным в главе 1 «Питание беременных

и ожирением, а также достоверные научные данные, под-

женщин». Не допускается избыточное потребление насы-

тверждающие роль ожирения как ведущего фактора риска

щенных жиров и «быстрых» углеводов. Ограничительные

развития различных патологических состояний, вклю-

диеты (высокобелковая, фруктовая и др.) использоваться

чая сахарный диабет, инфаркт миокарда, онкологические

не должны.

заболевания, заставляют рассматривать данную проблему

Особое внимание следует уделять достаточному посту-

как социально значимую для формирования здоровья

плению животного белка при адекватном обеспечении

населения России.

энергией, а также витаминов, минеральных веществ

и докозагексаеновой кислоты, оказывающей профилак-

Период внутриутробного развития

тический эффект в отношении развития избыточной мас-

Риск развития ожирения опредляется взаимодействи-

сы тела и ожирения у ребенка.

ем между генотипом, образом жизни, факторами окру-

жающей среды и питанием, начиная с ранних этапов

Первый год жизни

развития человека. Недостаточное поступление пищевых

Характер питания ребенка после рождения может как

веществ во время внутриутробного периода, возникающее

снизить, так и увеличить риск реализации заложенных

при фетоплацентарной недостаточности, неадекватном

внутриутробно проблем.

питании матери, гипоксии, стрессовых ситуациях и ане-

Грудное молоко является ведущим постнатальным

мии во время беременности, существенно повышает риск

фактором метаболического программирования здоровья

развития сердечно-сосудистой патологии и инсулиноре-

ребенка. Показан протективный эффект грудного молока

зистентности, может способствовать формированию так

на первом году жизни в отношении риска развития ожи-

44

называемого экономного фенотипа с нарушением липид-

рения в возрасте 4 лет. Однако высокая скорость роста

ного обмена и накоплением жировой ткани (Barker, 1993).

детей на протяжении первых 6 мес жизни, независимо

Как показывают последние исследования, риск разви-

от характера вскармливания, существенно повышает риск

тия ожирения и метаболических нарушений повышается:

развития ожирения (Ekelund, 2007).

•• при ожирении и избыточной массе тела у женщины

Преимущества грудного вскармливания могут также

до наступления беременности;

нивелироваться в случае неадекватного питания ребенка

•• патологической (избыточной) прибавке в массе во

в более старшем возрасте.

время беременности независимо от нутритивного ста-

Ключевое влияние на динамику массо-ростовых

туса женщины;

показателей детей грудного возраста оказывает коли-

•• макросомии новорожденного (Schellong, 2012).

чество потребления белка. Его избыточное поступле-

У беременных женщин с ожирением повышена продук-

ние активирует сигнальные белковые молекулы (такие

ция провоспалительных цитокинов и других показателей

как mTOR), контролирующие пролиферацию клеток

хронического воспалительного процесса. На фоне ожи-

и гомеостаз, что приводит к гипертрофическому росту

рения и избыточного питания беременной женщины уже

адипоцитов и ожирению. Повышение концентрации

внутриутробно увеличивается уровень глюкозы у ребенка

инсулиногенных аминокислот с разветвленной цепью

и инсулина в плаценте, а также в адипоцитах как женщины,

стимулирует выработку инсулина и развитие инсули-

так и плода; повышается синтез лептина, что дополнитель-

норезистентности, которая также ведет к накоплению

но увеличивает уровень глюкозы, инсулина и модулирует

избыточной массы тела и увеличивает риск формирова-

метаболический ответ нейронов гипоталамуса, повышая

ния сахарного диабета 2 го типа.

склонность к избыточному потреблению пищи. Это приво-

Относительно низкое количество белка в женском

дит к макросомии плода и новорожденного и программи-

молоке является одним из факторов, профилактирующих

рует формирование избыточной массы тела в дальнейшем.

детское ожирение. Также на фоне грудного вскармли-

Важно отметить, что рождение крупного ребенка, незави-

вания у здоровых детей реализуются механизмы само-

симо от индекса массы тела матери и состояния ее здоровья,

регуляции потребления грудного молока. При отсут-

существенно увеличивает риск развития у него метаболи-

ствии формирования индивидуального режима питания

ческих нарушений в более старшем возрасте.

у ребенка в возрасте старше 2 мес жизни, а также частых

Дополнительным фактором риска развития ожире-

и беспорядочных кормлениях возможны высокие прибав-

ния является родоразрешение путем операции кесарева

ки массы тела, обусловленные перекормом, что повышает

сечения, что, возможно, связано с отягощенным гинеко-

риск развития избыточной массы тела и ожирения в даль-

логическим и соматическим анамнезом, более высоким

нейшем (van Der Willik, 2015).

индексом массы тела у женщин в группе оперативных

При смешанном и искусственном вскармливании важ-

родов, меньшей продолжительностью лактации, а так-

ную роль играет нутриентный состав детских молоч-

же нарушениями становления микробиоты кишечника

ных смесей, и в первую очередь белковый компонент.

у ребенка после оперативных родов.

В последние годы наблюдается тенденция к его снижению

С целью профилактики ожирения у детей следует уде-

в детских молочных смесях до 12–13 г/л, при этом особое

лять особое внимание оптимизации питания и контролю

внимание уделяется качественному составу — максималь-

за динамикой массы тела беременных женщин, особенно

ному приближению к грудному молоку по содержанию

при наличии у них ожирения и/или диабета. Важную

аминокислот и клинически доказанной эффективности

роль играют предупреждение и своевременная коррекция

продукта.

нарушений маточно-плацентарного кровотока.

Особенно показано использование смесей с понижен-

Питание беременных женщин должно быть рацио-

ным количеством белка детям, родившимся от матерей

нальным, разнообразным и соответствовать рекомен-

с избыточной массой тела/ожирением, а также с высо-