Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

и пола. Данные показатели представлены в перцентилях

Таблица 6..2.. Соответствие перцентилей и Z-скор

и Z скор, для расчета

которых целесообразно

исполь-

Z-скор

Перцентиль

зовать компьютерную программу WHO Anthro, которая

доступна на сайте ВОЗ для бесплатной установки на

3

99,8

любой ПК: http://www.who.int/childgrowth/software/ru/.

2

97,7

Соответствие перцентилей и Z скор представлено

1

84,1

в табл. 6.2.

0 (медиана)

50

Для оценки различных форм нарушения питания

и физического развития с использованием Z скор и их

-1

15,9

комбинаций определены критерии, которые представле-

-2

2,3

ны в табл. 6.3.

-3

0,1

В Нормах роста детей, разработанных ВОЗ, пред-

ставлены данные динамики прибавки массы тела и роста

(Приложения 2–11).

антропометрических показателей (масса тела, длина тела,

Важными для оценки состояния питания антропо-

метрическими показателями являются толщина кожной

окружность головы, отношение веса к длине) в соответ-

ствии с гестационным возрастом и полом для новорож­

складки (над трицепсом, под лопаткой) и окружность

денных от 33 до 42 нед гестации, а в 2016 г. они были рас-

средней трети плеча. Наиболее часто в клинической прак-

тике измеряют кожную складку над трицепсом при помо-

ширены за счет стандартов для глубоконедоношенных

щи специального инструмента — калипера. Окружность

детей — с 24 й нед гестации. Стандарты носят дирек-

тивный характер, т. е. описывают параметры, которые

плеча измеряется в середине расстояния между акроми-

оном и локтевым отростком с помощью мягкой изме-

должны быть у новорожденных без врожденных анома-

рительной ленты. Этот показатель хорошо коррелирует

лий, которые вынашивались здоровыми матерями с адек-

ватным

нутритивным статусом

в оптимальных соци-

с индексом массы тела у детей: значительно снижается

ально-экономических и медицинских условиях (при

при недостаточности питания и повышен у детей с избы-

точной массой тела. Окружность средней трети плеча

регулярном наблюдении

и ультразвуковых

исследова-

ниях), исключающих задержку внутриутробного разви-

35

<115 мм свидетельствует о наличии острой тяжелой недо-

тия плода. Международные стандарты для новорожден-

статочности питания у ребенка. Особенно важно измерять

окружность плеча при оценке нутритивного статуса детей

ных важны для клинической практики и необходимы

с периферическими отеками, асцитом, на фоне стероид-

для точной оценки распространенности задержки вну-

ной терапии. Справочные данные для окружности плеча

триутробного развития,

своевременного

назначения

и толщины кожной складки над трицепсом в зависимости

нутритивной поддержки и динамического наблюдения.

от возраста и пола представлены в Приложениях 12, 13.

Стандарты INTERGROWTH 21 представлены на русском

Для оценки влияния конституционных и генетиче-

языке в виде таблиц и кривых на сайте https://intergrowth21.

ских факторов на рост ребенка фиксируется и учитывает-

tghn.org/translated-resources/, также можно воспользовать-

ся рост родителей.

ся онлайн-калькулятором (Приложения 14, 15).

В 2014 г. для клинической практики были разработаны

Недоношенные дети требуют регулярного мониторин-

международные антропометрические стандарты для оцен-

га роста. Разработанные ВОЗ стандарты предназначены

ки физического развития новорожденных в зависимости

для оценки показателей у доношенных детей и не подхо-

от гестационного возраста и пола — INTERGROWTH 21,

дят для недоношенных детей до достижения ими скоррек-

которые дополнили Нормы роста детей, разработанные

тированного возраста доношенности.

ВОЗ (2006). Представлены центильные кривые (3; 10; 50;

Оценку антропометрических показателей недо-

90; 97 й центили) и кривые стандартных отклонений

ношенных детей (масса, длина, окружность головы

Таблица 6..3.. Диагностическое значение Z-скор антропометрических показателей у детей первого года жизни*

Показатели

Z

Длина тела /

Масса тела

Масса тела

Индекс массы тела

рост к возрасту

к возрасту

к длине / росту

к возрасту

>+3

Высокорослость

Избыточная масса

Избыточная масса

Избыточная масса

+2…+3

Вариант нормы

тела**, ***

тела***

тела***

+1…+2

Вариант нормы

Вариант нормы

Риск избыточной

Риск избыточной

массы тела

массы тела

0 (медиана)

Легкая

Легкая

-1…-2

Вариант нормы

Вариант нормы

недостаточность

недостаточность

питания

питания

Низкорослость может

Умеренная

Умеренная

-2…-3

недостаточность

недостаточность

свидетельствовать

Недостаточная

питания

питания

о хронической белково-

масса тела

Тяжелая

Тяжелая

энергетической

<-3

недостаточности

недостаточность

недостаточность

питания

питания

в зависимости от пола) можно проводить, используя

используют метод 24 часового воспроизведения питания,

кривые Т. Fenton (2013) (Приложения 16, 17). Они пред-

когда родители предоставляют дневник фактического

ставлены для недоношенных детей от 22 до 50 нед пост-

питания, в котором они точно отражают кратность корм-

концептуального возраcта. Для удобства в работе можно

лений, объем грудного молока или детской молочной сме-

использовать онлайн-калькулятор (http://peditools.org/

си, состав блюд прикорма и их объемы (табл. 6.4).

fenton2013/). По достижении ребенком возраста 50 нед

Количественная оценка потребления пищевых веществ­

оценку антропометрических показателей проводят с уче-

проводится врачом-диетологом с использованием «Таб­

том скорректированного возраста и используя Нормы

лиц химического состава и калорийности российских

роста детей, разработанные ВОЗ.

продуктов питания», каталога «Продукты питания для

детей раннего возраста» или специализированных ком-

пьютерных программ (1С Медицина. Диетическое пита-

Скорректированный возраст = Календарный

ние; ООО «Агентство Капитан»). Полученные данные

возраст (в нед) - Срок недоношенности (в нед)

сравнивают с Нормами физиологических потребностей

(40 нед - гестационный возраст при рождении)

в энергии и пищевых веществах для различных групп

Детям, родившимся с экстремально низкой мас-

населения Российской Федерации (МР 2.3.1.2432-08) для

соответствующего возраста. Такой анализ должен исполь-

сой тела, Американская академия педиатрии (American

зоваться при наличии четких показаний: например, при

Academy of Pediatrics, AAP) рекомендует учитывать скор-

составлении плана нутритивной поддержки и оценки ее

ректированный возраст при оценке антропометрических

эффективности, и обычно осуществляется в условиях

показателей до достижения ими 2–3 летнего возраста.

стационара.

На основании собственного многолетнего опыта счи-

таем, что длительность учета скорректированного возрас-

Лабораторные методы оценки состояния питания

та зависит от гестационного срока при рождении, поэтому

Лабораторные методы позволяют провести метаболи-

возможно ориентироваться на него:

ческую оценку состояния питания, подтвердить диагноз

••

до 3–6 мес для детей, рожденных на 36–33 й нед

недостаточности питания и выявить ее остроту, а так-

гестации;­

же оценить висцеральные запасы белка, обеспеченность

36

••

до 6–12 мес для детей, рожденных на 32–30 й нед

организма витаминами и минеральными веществами, что

гестации;

особенно важно в детском возрасте.

•• до 1,5 лет для детей, рожденных на 27–29 й нед гестации;

Клинический анализ крови — наиболее распространенный

•• до 2 лет для детей, рожденных до 27 й нед гестации.

и доступный метод оценки обеспеченности организма

Проект INTERGROWTH 21 также разработал про-

ребенка железом. Уровень гемоглобина, гематокрит, сред-

спективные, продольные стандарты постнатального роста

ний объем эритроцита и средняя концентрация гемогло-

для недоношенных детей с 27 й до 64 й нед постмен-

бина в эритроците могут использоваться как дополни-

струального возраста (корригированный возраст 6 мес).

тельные критерии в оценке пищевого статуса. Для более

По достижении ребенком 64 нед постменструального

точного определения обеспеченности железом в настоящее

возраста рекомендуется оценивать его антропометриче-

время используются такие показатели, как содержание

ские показатели по Нормам роста детей, разработанным

гемоглобина в ретикулоцитах, концентрация ферритина.

ВОЗ (2006). Доступны центили и z баллы по весу, длине

Особое внимание при оценке нутритивного статуса

и окружности головы в бумажных, интернет- и смарт-

необходимо уделять детям первого года жизни, нахо-

фонных форматах (https://intergrowth21.tghn.org/postnatal-

дящимся на исключительно грудном вскармливании

growth-preterm-infants/) (Приложения 18–23).

матерями-вегетарианками. Такие дети часто развивают

Оценка антропометрических показателей недоношен-

недостаточность и дефицит витамина В12, что негативно

ного ребенка должна оцениваться по одной из выбранных

сказывается на кроветворении, моторном и психорече-

шкал на протяжении всего времени наблюдения. При этом

вом развитии и может иметь негативные отдаленные

определяющим является не прибавка массы тела, а дина-

эффекты. Помимо клинического анализа крови, у них

мика всех показателей, определяющих гармоничность его

необходимо контролировать концентрацию витамина В12

развития (масса тела–длина тела–окружность головы).

в сыворотке крови.

Антропометрические показатели детей с синдромаль-

Традиционно в клинической практике для оценки

ными состояниями необходимо оценивать по табли-

нутритивного статуса используется анализ висцеральных

цам роста, характеризующим развитие детей с ука-

запасов белка организма путем определения содержания

занной патологией (ахондроплазия; синдромы Дауна,

белков в сыворотке крови — альбумина, преальбумина

Прадера–Вилли, Сильвера–Рассела, Нунан).

(транстиретина), трансферрина. При наличии белковой

недостаточности у ребенка их концентрация может сни-

Оценка фактического питания

жаться. Вместе с тем эти белки являются маркерами

Изучение фактического питания играет важную роль

воспаления, поэтому при интерпретации показателей

в оценке адекватности питания и выявлении нарушений

следует учитывать период их полужизни, наличие воспа-

нутритивного статуса как недостаточности питания, так

ления или стрессовой реакции у ребенка, сопутствующие

и ожирения. В клинической практике наиболее часто

состояния (табл. 6.5). Методом оценки белкового обмена

Таблица 6..4.. Вопросы для сбора диетологического анамнеза у детей первого года жизни

Грудное вскармливание

Искусственное вскармливание

Частота кормлений ребенка и продолжительность пребывания

Тип молочной смеси, способ разведения, кратность кормлений

за сутки, объем потребляемой смеси, интервал между

у груди (выясняют положение ребенка и технику кормления)

кормлениями

Наличие докорма молочными смесями, их объем, наличие

Наличие и состав прикорма

и состав прикорма

Сывороточный

Характеристика

белок

Период полужизни — 20 дней.

Отрицательный маркер острой фазы.

Альбумин

Снижается при недостаточности питания, инфекциях, ожогах, хирургических операциях, печеночной

недостаточности, нефротическом синдроме, раке.

Повышается при дефиците внутрисосудистого объема жидкости (гипогидратации), почечной недостаточности.

Период полужизни — 2–3 дня.

Отрицательный маркер острой фазы.

Преальбумин

Индикатор висцеральных запасов белка, снижается при недостаточности питания, инфекциях, печеночной

недостаточности.

Повышается при почечной недостаточности.

Период полужизни — 10 дней.

Трансферрин

Отрицательный маркер острой фазы.

Снижается при белково-энергетической недостаточности.

Повышается при дефиците железа.

и непрямой оценки пищевого статуса являются и показа-

(Cosmed, Италия). Этот метод позволяет определять без-

тели экскреции мочевины.

жировую (тощую) массу (кг), жировую массу (кг) и отно-

сительное содержание жира в тканях (%) у детей с массой

Инструментальные методы оценки состояния питания

тела от 1000 до 8000 г, включая недоношенных.

Анализ состава тканей тела является важным инстру-

Своевременная комплексная оценка нутритивно-

ментом для оценки состояния питания, особенно при

го статуса здоровых и больных детей с использованием

поступлении пациента в стационар, а также для контроля

современных методов позволяет не только предупреждать

эффективности нутритивной поддержки. В настоящее

развитие нарушений питания, но и проводить динамиче-

37

время разработан и успешно используется метод воз-

ское наблюдение и контроль за эффективностью диетоло-

душной плетизмографии с помощью аппарата PEA POD

гических вмешательств.

В данной главе освещены вопросы вскармлива-

долгосрочном прогнозе, нельзя не учитывать ближайшие

ния новорожденных доношенных детей, родившихся

последствия недостаточного питания и роста ребенка.

с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), и дието-

К ним относятся нарушение созревания мозга и вос-

терапии постнатальной недостаточности питания, раз-

становления структуры других органов и тканей, раз-

вившейся у детей старше 1 мес жизни.

витие дефицитных состояний (метаболической болезни

костной ткани, анемии и др.), снижение иммунитета.

Риск сердечно-сосудистой патологии при продолжаю-

7..1.. Особенности питания

щейся постнатальной задержке развития усиливается еще

доношенных детей, родившихся

в большей степени. Поэтому адекватная диетотерапия

детей со ЗВУР представляется крайне важной задачей.

малыми и маловесными

Оптимальная скорость постнатального роста детей

к гестационному возрасту

со ЗВУР неизвестна, и общепринятых рекомендаций

Малые и маловесные к сроку гестации новорожден-

по их вскармливанию в настоящее время не существу-

ет. Подавляющее большинство исследователей сходится

ные — категория детей с хроническим внутриутробным

во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными

расстройством питания, приводящим к замедлению роста

детьми, необходим догоняющий рост, скорость которого,

и развития, что характеризуется на момент рождения сни-

однако, не должна быть излишней — «не слишком быстро».

жением антропометрических показателей (массы, длины

Особенно важно предотвратить избыточные прибавки

тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими

в массе после того, как ее дефицит будет восстановлен

для данного гестационного возраста. «Маловесным для

и антропометрические показатели сравняются со средне-

гестационного возраста» (Р05.0) считается новорожден-

возрастными стандартами.

ный с массой тела при рождении менее 10-го перцентиля

Основой питания новорожденных детей со ЗВУР является

38

и с длиной тела, соответствующей нормативным показа-

грудное молоко. В качестве оптимального метода кормле-

телям. Новорожденный ребенок с массой и длиной тела

ния рекомендуется свободное грудное вскармливание,

менее 10-го перцентиля определяется как «Малый для

учитывая также более высокое содержание в переходном

гестационного возраста» (Р05.1).

молоке пищевых веществ и биологически активных ком-

Причинами ЗВУР являются нарушение маточно-пла-

понентов по сравнению со зрелым молоком.

центарного кровотока (гипоксия, стресс, анемия и т. д.);

Детям с легкой ЗВУР при отсутствии или недостат-

воздействие инфекционных, наследственных, неблаго-

ке грудного молока назначают адаптированные молоч-

приятных социально-экономических, производствен-

ные смеси с включением биологически активных компо-

ных и экологических факторов. Симметричный вариант

нентов. Важным представляется содержание в продукте

(малые для гестационного возраста) наблюдается пре-

не только длинноцепочечных полиненасыщенных жир-

имущественно при задержке внутриутробного разви-

ных кислот (докозагексаеновой, арахидоновой) и нуклео-

тия на более ранних этапах, он также характерен для

тидов, но и пре-/пробиотиков, лютеина.

детей с генетическими заболеваниями. Асимметричная

Ребенку с умеренной и тяжелой ЗВУР также следует

задержка (маловесные для гестационного возраста)

обеспечить грудное вскармливание. При снижении соса-

регистрируется при снижении темпов роста в третьем

тельного рефлекса осуществляется кормление сцежен-

триместре.

ным молоком из бутылочки и/или через зонд. Поскольку

Для оценки антропометрических показателей новорожден

на фоне применения грудного молока большинство таких

ных детей целесообразно использовать Международные

детей имеют недостаточную скорость роста, целесообраз-

стандарты массы, длины тела, а также окружности голо-

но введение в рацион специализированных продуктов —

вы INTERGROWTH 21. В отличие от стандартов ВОЗ,

смесей для недоношенных детей. Объем смеси подбирает-

они позволяют оценить нутритивный статус доношенных

ся индивидуально. Основным ориентиром адекватности

детей с учетом срока гестации. Если масса и/или длина

питания служит динамика массо-ростовых показателей,

тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется

учитывается переносимость продукта.

ЗВУР. Общепринятые рекомендации по определению сте-

При этом объем лечебной смеси, как правило, находит-

пени ЗВУР в настоящее время отсутствуют.

ся в пределах 25–30%, но может превышать 50% от суточ-

Особую группу составляют здоровые дети с низкими

ного объема питания. Для сохранения материнского

показателями массы тела при нормальной длине и дети

молока в максимально возможном объеме целесообразно

с низкими показателями массы и длины, обусловленны-

использовать смеси для недоношенных детей с уровнем

ми конституциональными особенностями. Подходы к их

белка ≥2,2 г в 100 мл. В таких смесях, помимо белка,

вскармливанию соответствуют рекомендациям для детей

выше содержание витаминов и минеральных веществ (их

со средними массо-ростовыми показателями при рожде-

запасы ограничены у ребенка со ЗВУР), а также присут-

нии. Скорость роста таких детей будет соответствовать их

ствуют среднецепочечные триглицериды (СЦТ), которые

генетическому потенциалу.

легче усваиваются. Обогатители грудного молока не целе-

ЗВУР имеет ряд неблагоприятных последствий: недо-

сообразно использовать в питании доношенных детей

статочное поступление нутриентов во время внутриут­

со ЗВУР, поскольку они нарушают соотношение основных

робного развития способно нарушать процессы форми-

пищевых веществ в сторону преобладания молочного

рования органов и изменять продукцию и экспрессию

белка, что может усилить риск развития в дальнейшем

рецепторов целого ряда гормонов и регуляторных веществ.

метаболического синдрома.

Рождение ребенка с низкой массой тела относительно

В питании детей со ЗВУР при выраженных наруше-

гестационного возраста повышает риск развития метабо-

ниях процессов переваривания, всасывания и усвоения

лического синдрома. Усиленное питание может увеличить

пищевых веществ назначаются смеси на основе высокоги-

этот риск. Но рассматривая вопрос о неблагоприятном

дролизованного белка, обогащенные СЦТ. Перевод детей

0–28 дней

Девочки

Девочки

Мальчики

Мальчики

2000–2500 г

2500–3000 г

2000–2500 г

2500–3000 г

Всего

707

952

1029

1099

на такие смеси целесообразен также в случаях неудов-

Острая недостаточность питания

проявляется

летворительной динамики массы и длины тела на фоне

преимущественно­ потерей массы тела и ее дефицитом

использования смесей для недоношенных детей или их

по отношению к долженствующей массе тела по росту,

плохой переносимости.

при хронической недостаточности питания отмечает-

Независимо от степени тяжести ЗВУР энергетиче-

ся не только дефицит массы тела, но и существенная

ская ценность рациона ребенка повышается к 7–10 м сут

задержка роста.

жизни до 120–125 ккал/кг. Расчет калорийности проводится

В экономически развитых странах причиной разви-

на фактическую массу тела. При недостаточной скорости

тия недостаточности питания, как правило, является

роста (масса и длина тела), особенно у детей с умерен-

не дефицитное питание ребенка, а наличие тяжелых,

ной и тяжелой ЗВУР, возможно ее дальнейшее повы-

часто хронических заболеваний, приводящих к повы-

шение до 135–155 ккал/кг под контролем толерантности.

шению потребности в пищевых веществах или наруше-

Данный подход целесообразен и при недостаточной при-

нию усвоения нутриентов, т. е. недостаточность питания

бавке в массе тела ребенка, родившегося с нормальными

является вторичной. В таких случаях к недостаточности

антропометрическими показателями.

питания могут привести как экзогенные, так и эндоген-

Выбор способа вскармливания ребенка со ЗВУР опреде-

ные факторы:

ляется тяжестью состояния. При невозможности корм-

••

экзогенные причины — недостаточное поступление

ления из груди ребенку дают сцеженное грудное моло-

пищевых веществ вследствие отсутствия аппетита или

ко из бутылочки, при необходимости докармливают

затруднения при приеме пищи (в результате невроло-

через зонд. В случае проведения зондового кормления

гических нарушений, аномалий развития или травм

39

питание вводится болюсно или парциально с помощью

челюстно-лицевого аппарата и др.), несбалансирован-

инфузионных насосов в течение 1–3 ч, что оптимизи-

ного гипокалорийного рациона на фоне элиминаци-

рует полостное пищеварение и моторику ЖКТ. Переход

••

онных диет;

на дробное питание осуществляется постепенно, при

эндогенные факторы — нарушение переваривания,

этом возможно продолжить инфузию в ночное время

абсорбции и ретенции пищевых веществ (синдром

до того момента, когда порционное питание достигнет

мальабсорбции); повышенные потребности в нутри-

ентах и энергии (врожденные пороки сердца с хро-

рекомендуемых значений.

нической сердечной недостаточностью, хроническая

При неудовлетворительной переносимости энтераль­

патология легких, тяжелые инфекционные заболева-

ного питания

возникает

необходимость

назначения

ния и др.); наследственные заболевания и синдромаль-

частичного или

полного

парентерального

питания с

ные состояния.

минимальной энтеральной поддержкой. Проводится кор-

Недостаточность питания возникает при любом пато-

рекция нарушений кислотно-основного состояния (как

логическом состоянии, блокирующем процессы внутри-

правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

клеточного метаболизма — инфекционно-токсическом,

Адекватность питания

оценивается на

основании

гипоксемическом,

гемоциркуляторном,

энзимопатиче-

динамики антропометрических показателей. Ориентиром

ском, нейроэндокринном, энцефалопатическом и др.

могут служить данные ВОЗ по прибавкам в массе детей со

Установлено, что чем меньше возраст ребенка,

тем

ЗВУР (табл. 7.1).

быстрее, независимо от причин, возникает недостаточ-

Величины медиан дальнейшего роста детей представ-

лены в Приложениях 8 и 9. Такие дети требуют регулярных

ность питания. Это обусловлено высокой скоростью роста

и активностью метаболизма, которые обратно пропорци-

измерений массы тела и роста, построения индивидуаль-

ных графиков: кривые должны постепенно стремиться

ональны возрасту ребенка.

При недостаточности питания, особенно хрониче-

к медиане.

ской, у детей возникают неспецифические дистрофи-

ческие изменения, сопровождаемые снижением пище-

7..2.. Диетотерапия постнатальной

вой толерантности. Они проявляются в форме общих

метаболических расстройств, наблюдаются одновремен-

недостаточности питания у детей

но во всех органах и приводят к нарушениям клеточ-

старше 1 мес жизни

ной дифференцировки тканей. На фоне недостаточно-

Недостаточность питания (МКБ 10: Е40–Е46) — дис-

сти питания постепенно изменяются все виды обмена,

нарушается функционирование пищеварительной систе-

баланс между потребностью в пищевых веществах и их

мы, активность процессов переваривания и всасыва-

потреблением, приводящий к совокупному дефициту

ния. Страдают моторика желудочно-кишечного трак-

энергии, белка или микронутриентов, который может

та, барьерная функция и местный иммунитет, состав

негативно повлиять на рост, развитие ребенка и иметь

кишечной микробиоты.

другие существенные последствия.

Для установления степени недостаточности питания

В постнатальном периоде недостаточность питания под-

у детей необходимо рассчитывать сигмальные отклоне-

разделяется на первичную и вторичную, а также острую

ния — Z scores (WHO Child Growth Standards, программа

и хроническую.

WHO Anthro, 2006) (см. табл. 6.3).

Первичная недостаточность питания возникает при

В соответствии с МКБ 10 выделяют три степени острой

дефиците потребления нутриентов, в то время как вто

белково энергетической недостаточности — легкую

ричная обусловлена наличием различных заболеваний.

(Е44.1), умеренную (Е44.0), тяжелую (Е43). Хроническая

Возможно их сочетание.

недостаточность

питания кодируется

шифром

Е45