Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

32

основных видов прикорма. Кроме того, использование соков, особенно между приемами пищи, повышает риск развития кариеса. Большой объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором риска избыточной массы тела в дальнейшем.

Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) назначаются ребенку не ранее достижения 8 месячного возраста в объеме не более 200 мл. С 8 мес жизни в рацион вводится детский творог в количестве не более 50 г/сут. По показаниям (недостаточность питания) творог может быть назначен с 6 месячного возраста. Цельное коровье молоко не может использоваться в качестве основного питания, что согласуется с рекомендациями ESPHGAN (2017).

Согласно резолюциям Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г., детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 мес, и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста.

По мнению отечественных ученых, которое совпадает с представлениями экспертов ESPGHAN, исключительно грудное вскармливание до достижения 6 мес не всегда обеспечивает достаточный уровень поступления микронутриентов, особенно железа. С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным временем введения прикорма у здоровых детей следует признать возраст 5 мес. При нарушениях нутритивного статуса (недостаточность питания или избыточная масса тела) прикорм может вводиться и в более ранние сроки.

При назначении прикорма следует соблюдать следующие правила:

•• введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5–7 дней) увеличивают до объема, рекомендованного в данном возрасте, при этом внимательно наблюдают за переносимостью;

•• новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение;

•• каши, овощные и фруктовые пюре следует вводить, начиная с монокомпонентных продуктов, постепенно добавляя другие продукты данной группы;

•• прикорм дают с ложечки до кормления грудью или детской молочной смесью;

•• новые продукты не вводят во время острых инфекционных заболеваний, до и после проведения профилактических прививок (в течение 3–5 дней);

•• в возрасте 9–10 мес гомогенизированные и пюреобразные продукты следует постепенно заменить на мелкоизмельченные.

Важно вводить прикорм на фоне продолжающегося грудного вскармливания. Для сохранения лактации в период введения продуктов прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

Примерная схема назначения продуктов прикорма представлена в табл. 5.1.

В питании ребенка целесообразно использовать продук­­ ты и блюда прикорма промышленного выпуска, которые­ изготавливают из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, и необходимую степень измельчения. Кроме того, современные продукты прикорма промышленного производства обогащаются биологически активными компонентами, такими как витамины, минеральные вещества, пре- и пробиотики, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3) и др., что придает им функциональные свойства.

Продукты прикорма в отличие от грудного молока и адаптированых смесей содержат в среднем лишь 30% во-­ ды. Поэтому детям, получающим прикорм, следует предлагать воду (специализированную детскую или кипяченую) небольшими порциями между кормлениями в объеме­ 150–200 мл в сутки.

5..1.. Характеристика продуктов прикорма промышленного выпуска

Овощное пюре — источник пищевых волокон, включая пектины, органических кислот, минеральных веществ и витаминов. Отдельные виды овощей (мор-

ковь, тыква, шпинат и др.) богаты каротином — предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например кабачков, цветной капусты или брокколи. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3–4 овощей.

Зерновой прикорм — один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, а также минеральных веществ (в том числе железа)

ивитаминов, которыми обогащен продукт. Детские каши, необогащенные витаминно-минеральным комплексом, нецелесообразно использовать в притании здоровых детей на фоне грудного вскармливания, учитывая повышенный риск формирования дефицита микронутриентов. В отдельные продукты введены пре- и пробиотики, докозагексаеновая кислота. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновой каши (рисовой, гречневой или кукурузной), в дальнейшем вводятся глютенсодержащие продукты и из смеси нескольких круп. Каши могут быть молочными или безмолочными.

Мясо — источник полноценного животного белка. Его содержание в детских мясных консервах (пюре из говядины, свинины, мяса кролика, кур, цыплят, индейки, конины, ягненка) составляет 8–10%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также вита-

мины В1, В2, В6 и В12. Важно учитывать содержание в продукте мясного сырья. Выделяют мясные консервы (мясное сырье 40–65%), мясорастительные (10–20%) и на растительной основе с мясом (менее 10%). Также выпускаются фрикадельки из различных видов мяса и птицы.

Фруктовые пюре содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), отдельные минеральные вещества

ивитамины. В пюре промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота. Первыми рекомендуется назначать яблочное или грушевое пюре, традиционные для россиян.

Рыба является источником легкоусвояемого белка

ижира. Содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса ω-3, а также вита-

минов В2, В12, минеральных веществ. Рыбу вводят с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. На отечественном потребительском рынке присутствуют детские рыборастительные консервы из трески, лососевых пород, судака, дорады и др.

Творог является важным источником кальция, а также молочного белка и жира, фосфора и других микро­ нутриентов.

Кисломолочные продукты детского питания (кефир, биокефир, биолакт, йогурты и др.) производятся на основе цельного коровьего молока с использованием специализированных заквасок. В некоторые продукты добавлены пре- и пробиотики, отдельные витамины и минеральные вещества.

Соки для детского питания сходны по составу с фруктовыми пюре, производятся осветленными или с мякотью

ине содержат добавленного сахара.

Для питья и приготовления смесей и блюд прикорма следует использовать специальную бутилированную воду

для детского питания. Она безопасна в микробиологическом отношении, не содержит вредных примесей, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения (при условии ее использования в течение суток после вскрытия упаковки), имеет низкую минерализацию.

Помимо продуктов промышленного выпуска, в питании детей используется яичный желток, содержащий белки и жиры, в том числе холестерин, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, а также холин и лецитин, жирорастворимые витамины А, D, Е и др.

5..2.. Прикорм при вегетарианстве

Согласно отчету ВОЗ от 2004 г., вегетарианские рационы могут удовлетворять нутритивные потребности детей грудного возраста только при использовании дополнительно обогащенных продуктов прикорма или специализированных добавок к пище.

Консолидированное мнение отечественных ученых состоит в невозможности использования вегетарианских диет в питании детей раннего возраста.

В рекомендациях ESPGHAN (2017) по введению прикорма отмечено, что особое внимание в этот период необходимо уделить обеспечению полноценного поступления в организм нутриентов при использовании веге-

тарианских или веганской (полностью растительная) 33 диет. Максимальный риск недостаточной обеспеченности пищевыми веществами, имеющий неблагоприятные последствия для здоровья ребенка, существует при соблюдении веганских рационов. Теоретически, веганская диета может отвечать потребностям ребенка в питательных веществах, когда мать следует медицинским рекомендациям по саплементации. Однако имеется высокий риск невыполнения рекомендаций, что может привести к необратимым когнитивным нарушениям вследствие дефицита

железа и витамина B12 и как следствие к смерти.

На фоне соблюдения веганской диеты важными представляются обеспечение оптимальной калорийности рациона питания, содержания в нем белка, витаминов А, D и В2, железа, цинка, фолатов, ω3 ПНЖК (особенно докозагексаеновой кислоты) и кальция. Отдельного внимания требует контроль достаточного поступления витамина В12. Рекомендовано дополнительное его назначение в количестве 0,4 мкг/день с рождения до 6 мес жизни и по 0,5 мкг/день в дальнейшем.

В питании детей, находящихся на искусственном вскармливании, необходимо использовать адаптированные молочные или соевые смеси, объем которых во втором полугодии жизни должен составлять не менее 500 мл. Обогащенные микронутриентами продукты прикорма следует вводить с 4–5-месячного возраста.

Педиатры­ и диетологи должны регулярно оценивать состояние здоровья детей, находящихся на вегетарианском или веганском рационах, и проводить необходимую коррекцию питания с включением саплементации.

Материалы для данной главы также предоставлены Украинцевым С. Е., Ясаковым Д. С.

Адекватно организованное на ранних этапах жизни питание играет важную роль в обеспечении нормального физического, психического и долгосрочного здоровья. Принятый­ ВОЗ в 2015 г. Комплексный план осуществления действий в области питания матерей, а также детей грудного и раннего возраста предусматривает снижение числа детей, рождающихся с низкой массой тела, задержкой роста, а также профилактику недостаточности питания и ожирения.

Первый год жизни ребенка характеризуется его быстрым ростом и развитием. Так, в период от рождения до 5–6 мес вес ребенка удваивается, к 1 году рост увеличивается на 25 см, а окружность головы — на 12,5 см. Самая большая прибавка массы тела и длины отмечается в первые 3 мес после рождения, постепенно уменьшаясь на протяжении первого года жизни (табл. 6.1).

Таблица 6..1.. Средняя прибавка массы тела и роста у детей на первом году жизни*

Примечание. * — Нормы роста детей, согласно ВОЗ, 2006 (http://www.who.int/childgrowth/standards/velocity/)

Соответствующие возрасту рост и развитие ребенка являются показателем адекватного питания. Дети, рожденные здоровой матерью, получающие оптимальное вскармливание с первых дней жизни, воспитывающиеся

вздоровой среде, имеют все шансы реализовать свой генетический потенциал роста и развития. Неадекватное (недостаточное или избыточное) питание в этот «критический» период может негативно влиять на здоровье ребенка

вбудущем и во взрослой жизни, приводя к риску развития когнитивных нарушений, ожирения и сердечно-сосуди- стых расстройств.

Оценка нутритивного статуса у детей первого года жизни в этой связи становится важным инструментом, направленным на раннее выявление нарушений питания, их коррекцию и анализ эффективности проводимых мероприятий.

Нутритивный (пищевой) статус — это состояние питания и здоровья ребенка, которое отражает влияние

потребления и утилизации пищевых веществ, проявляющееся объективными параметрами тела, его биологических сред и компонентов.

Для оценки нутритивного статуса у детей используют данные истории развития ребенка, физикального обследования и антропометрических измерений, данные фактического питания, биохимических параметров, а также анализ состава тканей тела (рис. 6.1). При наличии како- го-либо заболевания обязательно учитывается степень его влияния на нутритивный статус.

При сборе анамнеза необходимы данные о гестационном возрасте ребенка и его массо-ростовых параметрах при рождении, их динамике, конституциональных особенностях (в том числе антропометрические показатели родителей), характере вскармливания, наличии срыгиваний, рвоты и диареи, частоте мочеиспусканий.

Основная цель физикального обследования — выявление симптомов нутритивной недостаточности или избытка массы тела: тщательный осмотр кожи, волос, ногтей, костей, зубов, ротовой полости; наличие признаков и симптомов дефицита витаминов и минеральных веществ. При оценке клинических данных учитываются тургор тканей, эластичность кожных покровов, наличие отеков или пастозности, западение большого родничка, признаки циркуляторных расстройств (холодные конечности, слабый пульс и др.), температура тела (снижена или лихорадка).

Антропометрические методы — основа для оценки нутритивного статуса ребенка. На первом году жизни ежемесячно проводят измерение длины и массы тела, окружности головы, плеча. Детей взвешивают без одежды и подгузника на хорошо откалиброванных весах (с точностью до 10 г). У детей в возрасте до 2 лет измеряется длина (в положении лежа) на горизонтальном ростомере.

Наиболее информативным является многократное измерение с нанесением точек показателей длины и массы тела на графики роста для оптимальной оценки их динамики, выявления риска нарушений питания, а также на фоне проведения нутритивной поддержки в связи с заболеванием.

Оценку антропометрических показателей следует проводить по Нормам роста детей, разработанным ВОЗ (2006). Они включают следующие индексы: масса для возраста, рост (длина тела) для возраста, масса тела для роста (длины тела), индекс массы тела для возраста, а также окружность головы, плеча, толщина кожных складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной области для возраста