Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

Естественным и самым физиологичным питанием для

Искусственное вскармливание — кормление ребенка

ребенка с первых дней жизни является грудное молоко

только детскими молочными смесями.

(ГМ), состав которого выходит за рамки простого пище-

Термин «грудное вскармливание» является общепри-

вого обеспечения и является самым важным постнаталь-

нятым и, в отличие от термина «естественное вскарм-

ным фактором метаболического и иммунологического

ливание», более широким понятием. Он подразумевает

программирования здоровья младенца. Установлен высо-

кормление ребенка не только непосредственно из груди

кий нутритивный и функциональный потенциал груд-

матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным

ного молока, свидетельствующий о биологическом пре-

материнским или донорским молоком.

имуществе и принципиальной незаменимости грудного

вскармливания для оптимального развития здорового

и больного ребенка. Показано, что ГМ, влияя на экспрес-

3..2.. Организация грудного

сию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже

вскармливания

если имеется генетическая предрасположенность к той

или иной патологии.

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство,

Возможности грудного молока обеспечивать защиту

в котором обновила рекомендации по поддержке грудного

ребенка связаны не только с его составом, но и со спо-

вскармливания (http://www.who.int/nutrition/publications/

собностью адаптироваться под постоянно меняющиеся

guidelines/breastfeeding-facilities-maternity-newborn/en/).

потребности ребенка первого года жизни. Изменения

В документе была подтверждена важность раннего начала

в составе грудного молока происходят в процессе лакта-

грудного вскармливания и внесено уточнение о его начале

ции, а также на протяжении суток и даже одного корм-

в течение первого часа после рождения ребенка, а также

ления. Эти свойства обусловлены эволюционным фено-

контакта кожа-к коже (в первые 10 мин после родов), про-

меном грудного молока, обеспечивающим баланс между

должительностью не менее 2 ч, которые должны осущест-

20

возможностями организма матери удовлетворить потреб-

вляться под наблюдением медперсонала.

ности ребенка и способностями его организма макси-

мально полно и эффективно усвоить все необходимые

Десять шагов успешного грудного вскармливания

нутриенты.

(ВОЗ, обновление 2018; https://www.who.int/nutrition/

Грудное молоко помогает ребенку формировать адек-

bfhi/ten-steps/en/)

ватные циркадные ритмы сна и бодрствования, которые

1.

a. В полной мере соблюдать Международный кодекс

еще не установлены у ребенка первых трех месяцев жизни.

маркетинга заменителей грудного молока и соответ-

Профилактический эффект грудного вскармливания

ствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоох-

показан в отношении ряда заболеваний. Подтверждена

ранения.

роль грудного молока в профилактике острых и хрониче-

b. Иметь зафиксированную в письменном виде поли-

ских инфекций у детей. Грудное вскармливание связыва-

тику в отношении практики грудного вскармлива-

ют со снижением случаев развития среднего отита, инфек-

ния и доводить ее до сведения всего медико-сани-

ций ЖКТ, дыхательных путей (ESPGHAN Committee on

тарного персонала.

Nutrition, 2009). Исследования показали наличие протек-

с. Создать постоянный мониторинг и систему управ-

тивного эффекта грудного вскармливания в отношении

ления данными.

риска развития воспалительных заболеваний кишечника.

2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний,

В 2017 г. L. Xu c соавт. опубликовали результаты метаана-

компетентности и навыков в вопросах поддержки

лиза 35 исследований, предоставив доказательства значи-

грудного вскармливания.

мого снижения у детей на грудном вскармливании риска

3. Информировать всех беременных женщин и их семьи

развития неспецифического язвенного колита и болезни

о важности и методах грудного вскармливания.

Крона. Продолжается активное изучение протективного

4. Содействовать немедленному и непрерывному контак-

эффекта грудного вскармливания в отношении неинфек-

ту «кожа-к коже» и поддерживать матерей начинать

ционных заболеваний.

грудное вскармливание как можно быстрее после рож-

дения ребенка.

5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскарм-

3..1.. Терминология

ливание и преодолевать возникающие трудности.

6.

Не давать новорожденным, находящимся на грудном

Исключительно грудное вскармливание — грудное

вскармливании, никакой иной пищи или жидкости,

вскармливание без докармливания другой едой или допа-

кроме грудного молока, за исключением случаев меди-

ивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или

цинских показаний.

витаминов и минеральных добавок; допускается также

7. Практиковать совместное пребывание матери и ново-

сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе

рожденного 24 ч в сутки.

обогащенное).

8. Поддерживать матерей своевременно распознавать

Преимущественно грудное вскармливание — грудное

сигналы ребенка о его готовности к кормлению.

вскармливание с допаиванием водой.

9. Информировать матерей по вопросам использования

Грудное вскармливание — исключительно грудное

и рисков применения бутылочек для кормления, сосок

вскармливание, либо преимущественно грудное вскарм-

и пустышек.

ливание.

10. После выписки из родильного дома родители должны

Смешанное вскармливание — кормление ребенка груд-

иметь возможность получать своевременную поддерж-

ным молоком (в том числе материнским сцеженным или

ку в вопросах грудного вскармливания.

донорским) в любом сочетании с адаптированной молоч-

В документе также отмечено, что в случае временного

ной смесью.

разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обу-

0

0

-2

-2

-4

-4

50th

-6

-6

50th

%

-8

-8

75th

75th

-10

-10

90th

90th

95th

95th

-12

-12

-14

-14

0

12

24

36

48

60

72

часы

Вагинальные роды

Кесарево сечение

•

клинические или лабораторные признаки обезво-

Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди мате-

22

живания (вялость, сухость слизистых оболочек,

ри после кормления для докорма ребенка используется

урежение

мочеиспусканий,

повышение

уровня

адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная

натрия в сыворотке крови);

смесь, если ребенок находится в группе риска по раз-

• потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная

витию аллергических заболеваний. Ряд отечественных

с рождения), а также после 5 сут более чем на 8–10%;

и зарубежных педиатрических школ считают, что гипо-

•

гипербилирубинемия, связанная с недостаточ-

аллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учи-

ным потреблением грудного молока (начинает-

тывая высокую проницаемость кишечного барьера в пер-

ся на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей

вые 7–10 дней жизни ребенка. Обоснованным является

массы, задержкой стула и недостаточным мочеисиндивидуальный подход: в каждом конкретном случае

пусканием);

медицинский работник должен определить,

превыша-

жение отхождения мекония на 5-е сут.

потенциальные негативные последствия ее применения.

В соответствии с протоколом Международной акаде-

Со стороны матери:

мии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical

1)

отсроченная лактация;

Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован сле-

2) первичная железистая недостаточность (первичная

дующий подход:

гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);

1) предметом первого выбора должно быть сцеженное

3)

патология грудных желез; операции, ведущие к недо-

материнское молоко;

статочной выработке молока;

2) при недостаточном объеме материнского молозива

4)

нестерпимая боль во время кормления, не связанная

(молока) следует отдавать предпочтение донорскому

ни с какими вмешательствами;

молоку (при его наличии);

5)

тяжелые хронические заболевания матери, оказываю-

3) при отсутствии донорского молока адаптированные

щие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

смеси на основе гидролизата белка являются наиболее

Выбор докорма

предпочтительными по сравнению со стандартными

молочными смесями, так как они исключают ранний

Предметом первого выбора для докорма следует счи-

контакт с цельным коровьим молоком и способствуют

тать сцеженное материнское молоко (молозиво), кото-

более быстрому снижению уровня билирубина.

рое необходимо использовать в случаях неэффективного

сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном

Определение объема детской смеси для докорма

соске и других проблемах, возникающих при кормлении.

Предполагаемое количество молозива, которое

ребенок высасывает за одно кормление, представлено

Таблица 3 .1. Средний объем потребляемого молозива

в табл. 3.1. Объем докорма, назначаемого по показаниям,

за одно кормление в первые дни жизни

очевидно, не должен превышать указанных цифр и дол-

(Dollberg et al., 2001; Davila–Grijalva et al., 2017)

жен регулироваться в зависимости от динамики массы

тела ребенка.

часы жизни

мл/кормление

Исследования показали, что в случае необходимости

24

2–10

введения докорма ребенку со 2–3-х суток жизни (потеря

24–48

5–15

массы 5–6% через 1 сут после рождения, 7–8% — через

2 сут) назначение докорма в количестве 10 мл после каж-

48–72

15–30

дого прикладывания к груди без дальнейшего увеличения

72–96

30–60

объема не влияет на становление лактации и позволя-

ет отменить его, как правило, в течение последующих

В таких ситуациях можно предлагать ребенку воду,

5–7 дней, избежав патологической убыли массы тела

но не растворы глюкозы.

(Flaherman et al., 2018).

При потере 5–6% массы тела и более на вторые сутки

При потере ≥10% массы тела количество докорма,

допаивание ребенка водой может быть альтернативой

по всей видимости, должно составлять не менее 20 мл

докорму, при этом вопрос решается индивидуально с уче-

в кормление. Также высказывается мнение, что стар-

том массы тела при рождении, наличия симптомов обез­

товый объем докорма в этом случае может составлять

воживания, риска развития гипогликемии и др. Согласно

50 мл/кг в сутки (Wambach, 2015). Ориентиром достаточ-

протоколу Международной академии медицины грудного

ности питания служит прекращение дальнейшей потери

вскармливания, в случаях дальнейшего снижения массы

массы тела с последующим ее увеличением на 26–30 г

тела целесообразно введение докорма.

в сутки (ВОЗ, 2006).

Практика отечественных педиатров показывает, что

не только новорожденные, но и дети более старшего воз-

Способы введения докорма

раста, находящиеся на грудном вскармливании, иногда

Докорм ребенку может быть введен различными спо-

нуждаются в дополнительной жидкости (воде). Это может

собами: с помощью дополнительной системы кормления

быть связано с повышенной температурой окружающей

из груди (система SNS), бутылочки с соской, а также

среды, пониженной влажностью воздуха в квартире, осо-

кормления из чашки, ложки, шприца или пальцевого

бенностями рациона кормящей женщины. В этих ситуа-

кормления. В каждом конкретном случае врач принимает

циях ребенку предлагается вода из ложки: если он начал

решение в зависимости от индивидуальных особенностей

охотно пить, значит, нуждается в ней.

ребенка и предпочтений матери.

На сегодняшний день нет убедительных доказательств

Гипогалактия

в преимуществе какого-либо из применяемых способов

Одной из главных причин гипогалактии является

докорма ребенка, так же как и наличия рисков при их

отсутствие своевременной профессиональной помощи

использовании.

кормящей женщине.

Истинная (или первичная) агалактия встречается

Отмена докорма

крайне редко, не более чем у 3–5% женщин. В остальных

Следует стремиться к тому, чтобы докорм детской

случаях снижение выработки молока вызвано различными

23

смесью­

был временным, назначался в ограниченном объ-

причинами: проблемами, возникающими при кормлении

еме, проводился на фоне стимуляции лактации и свое­

грудью; необоснованным введением докорма, эмоцио-

временно отменялся при наличии у ребенка стабиль-

нальным стрессом, тяжелыми хроническими заболевани-

ных (в течение нескольких дней) прибавок в массе тела

ями, отсутствием у женщины психологического настроя

не менее 20–30 г/сут.

на кормление, необходимостью выхода на работу и т. д.

Возможны следующие схемы отмены:

Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины

1)

сохранение частоты введения докорма и постепен-

связан с неумением объективно оценить достаточность

ное ежедневное уменьшение объема смеси в каждом

лактации, основным критерием которой является при-

из кормлений;

бавка массы тела ребенка. Кроме того, признаком гипога-

2) сохранение объема смеси на одно кормление, но умень-

лактии часто считают исчезновение у матери ощущения

шение частоты кормлений смесью.

достаточного наполнения молочной железы, что является

При этом контроль массы тела ребенка проводится

физиологичным, поскольку со временем она становится

ежедневно­. Длительность отмены — индивидуальная.

менее чувствительной к растяжению. Также неравно-

мерная выработка молока и скачкообразный рост ребенка

Показания к назначению дополнительной жидкости

могут приводить к временному несоответствию «спроса

(допаивания)

и предложения». При соблюдении принципов свобод-

В раннем неонатальном периоде существуют ситуации,

ного вскармливания эта ситуация обычно разрешается

при которых дети могут нуждаться в дополнительной

за несколько дней.

жидкости.

При задержке становления лактации и пограничных

Мероприятия по стимуляции лактации

показателях первоначальной потери массы тела допаива-

Настрой матери на кормление своего ребенка являет-

ние новорожденному ребенку целесообразно проводить

ся той основой, на которой возможно успешное грудное

в случаях:

вскармливание.

••

заболеваний/состояний, сопровождающихся высокой

Организационные мероприятия, направленные как

лихорадкой (повышение температуры тела более 38°C

на

увеличение объема вырабатываемого молока, так

при измерении в подмышечной впадине), диареей,

и на облегчение его выделения, должны включать:

рвотой;­

••

положительный настрой матери на грудное вскарм-

••

транзиторной лихорадки новорожденных;

ливание, ориентацию всех членов семьи на поддержку

••

проведения фототерапии с использованием люми-

грудного вскармливания;

несцентных ламп синего цвета (потребность ребенка

••

более частые прикладывания ребенка к груди без

в жидкости увеличивается на 10–20 мл/кг в сутки

ограничения времени кормления, в том числе в ночное

по сравнению с физиологической);

время, с обязательным соблюдением правильной тех-

•• уровня гематокрита периферической крови более 65%

ники прикладывания;

после 2 сут жизни в сочетании с признаками дегидра-

•• поочередное прикладывание к одной и другой груди

тации (эксикоза);

за одно кормление;

•• клинических и параклинических признаков мочекис-

••

контакт «кожа-к коже»;

лого инфаркта почек;

•• кормление ребенка из одной груди с одновременным

••

массы тела при рождении более 4 кг (повышенная

сцеживанием молока с помощью молокоотсоса из дру-

потеря жидкости);

гой груди;

•• повышенной температуры воздуха в помещении

•• применение горячего напитка (200 мл) перед кормле-

(более 26°C).

нием в сочетании с теплыми компрессами на область