Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

вание из грудного молока, смесей или препаратов зависит

•• адекватный уровень — более 30 нг/мл;

от адекватного обеспечения витамином D. Ежедневный

•• недостаточность — 30–21 нг/мл;

прием витамина D для детей, родившихся раньше срока,

•• дефицит — менее 20 нг/мл;

составляет 800–1000 МЕ, начиная с 2 недельного возрас-

•• авитаминоз — менее 10 нг/мл.

та и до 1 года (Национальная программа по оптимизации

Рекомендации по лечебным дозам витамина D в зави-

обеспеченности витаминами и минеральными вещества-

симости от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови в соот-

ми детей России, 2017). Поскольку профилактические

ветствии национальной программой «Недостаточность

дозы витамина D в зависимости от гестационного воз-

витамина D у детей и подростков Российской Федерации:

раста не установлены, для оценки обеспеченности ребен-

современные подходы к коррекции» (2017) приведены

ка холекальциферолом показано определение 25(ОН)D

в табл. 10.7.

в сыворотке крови.

Контроль возможной передозировки холекальциферо-

ла следует проводить по уровню кальция в суточной моче

(не более 2 мг/кг в сутки).

10..2.. Лечение рахита

Реакция Сулковича не имеет диагностической цен-

Для эффективного лечения рахита назначается ком-

ности, поэтому использовать ее в практике не реко-

мендуется.

плекс мероприятий по нормализации режима дня ребенка

Повышение уровня 25(ОН)D до 80–100 нг/мл не озна-

с достаточной инсоляцией, обеспечение его полноценным

чает гипервитаминоза, но такой уровень требует коррек-

сбалансированным питанием.

ции дозы холекальциферола. Уровень с возможным про-

Лечение рахита препаратами витамина D может быть

явлением токсичности — концентрация 25(ОН)D более

эффективным только при условии адекватного поступле-

100 нг/мл, абсолютно токсичный уровень — концентра-

ния кальция и фосфатов в организм ребенка с учетом его

ция 25(ОН)D более 200 нг/мл.

физиологической потребности.

Положительный терапевтический эффект достигает-

Рекомендации по терапевтическим дозам витамина D

ся только при комплексном подходе: при оптимизации

в зависимости от тяжести рахита приведены в табл. 10.6.

вскармливания ребенка, сбалансированном поступлении

Для уточнения доз витамина D при лечении рахита

солей кальция, фосфора и витамин D терапии, а также

52

необходимо проведение дополнительных исследований

при использовании естественных общеоздоровительных

по выявлению гиповитаминоза D. Надежным критерием

мероприятий (массаж, лечебная гимнастика, прогулки,

обеспеченности детского организма витамином D являет-

водные процедуры).

ся содержание 25(ОН)D в сыворотке крови:

При отсутствии эффекта от указанных лечебных

доз витамина D диагноз должен быть уточнен путем

Таблица 10..6.. Средние терапевтические дозы витамина D

более углубленного обследования в стационаре (вклю-

в зависимости от тяжести рахита*

чая рентгенографию нижних конечностей), так как речь

может идти о наследственно обусловленных формах

Период рахита

Суточная доза

рахита, называемых рахитоподобными заболевания-

и степень тяжести

витамина D**

ми, генетически детерминированными остеопатия-

I степень период разгара

2000 МЕ/сут — 30 дней

ми или витамин D резистентными­ формами рахита:

II степень период разгара

2500 МЕ/сут — 45 дней

это наследственный гипофосфатемический витамин

D резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз,

III степень период разгара

3000 МЕ/сут — 45 дней

болезнь де Тони–Дебре–Фанкони, витамин D зависи­

Примечание. * — С.В. Мальцев и соавт., 2007. ** — после проведен-

мый рахит и др.

ного курса лечения рахита доза витамина D постепенно снижается

О резистентных формах рахита педиатр должен

до профилактической, которая назначается длительно, непрерывно.

помнить:­

••

если отягощен семейный анамнез по аналогичным

Таблица 10..7.. Рекомендации по дозам холекальциферола

заболеваниям;

для лечения гиповитаминоза D*

••

заболевание прогрессирует клинически с развити-

ем деформаций костной системы (рахит III степени),

Уровень

Лечебная доза

несмотря на коррекцию питания и применение лечеб-

25(ОН)D

Лечебная доза

для Европейского

в сыворотке

ных доз витамина D по 1500–2000 МЕ в течение 1 мес;

Севера России

крови

••

заболевание сопровождается отставанием в физиче-

20–30 нг/мл

2000 МЕ/сут — 1 мес

2000 МЕ/сут — 1 мес

ском развитии (прежде всего в росте).

10–20 нг/мл

3000 МЕ/сут — 1 мес

3000 МЕ/сут — 1 мес

<10 нг/мл

4000 МЕ/сут — 1 мес

4000 МЕ/сут — 1 мес

Материалы для данной главы также предоставлены

Примечание. * — Национальная программа «Недостаточность

к. м.н. Бережной И. В. (Москва), к. м.н. Сугян Н. Г. (Москва),

витамина D у детей и подростков РФ» (2017).

к. м.н. Курьяниновой В. А. (Ставрополь).

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом

ностью обладают глицинин — 11S-глобулин, 7S-глобулин

пищевого продукта патологическая реакция, в основе

и конглицин (β- и γ-фракции), особенно его β-фракция.

которой лежат иммунные механизмы (специфические

Достаточно часто отмечаются аллергические реакции

реакции — IgE-опосредованные, клеточный иммунный

на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пше-

ответ — не-IgE-опосредованные, или их сочетание —

ницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже — на белки куку-

реакции смешанного типа).

рузы, риса, гречихи. Сенсибилизация обычно развивается

Пищевая аллергия не является нозологической форна фоне введения злакового прикорма. К 4 годам более

мой, а представляет собой патогенетический механизм

чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

формирования определенных заболеваний и/или симпто-

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойства-

мокомплексов и, соответственно, не является нозологиче-

ми обладает саркоплазматический белок из группы парваль-

ским диагнозом. Тем не менее наличие пищевой аллергии

буминов, отличающийся выраженной термостабильностью

целесообразно включать в полный клинический диагноз

и практически не разрушающийся при кулинарной обработ-

после обозначения основной нозологической формы.

ке. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным

гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр

ВОЗ, проявления пищевой аллергии встречаются в среднем

перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у боль-

у 2,5% населения, при этом проблема наиболее актуальна в мла-

шинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет

денческом и раннем детском возрасте. Распространенность

тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрос-

доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего воз-

лых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны

раста составляет 6–8%. Среди детей, страдающих атопиче-

вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже

ским дерматитом, частота ПА превышает 30%.

крайне малого количества аллергена в организм.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего бел-

К морепродуктам, обладающим выраженными аллер-

ковой природы, стимулирующие выработку IgE или кле-

генными свойствами, относятся ракообразные (креветки,

точный иммунный ответ.

крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки,

53

В так называемую большую восьмерку продуктов,

устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски

­наиболее часто вызывающих аллергические реакции, вхо-

может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии и, как прави-

дят коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи,

ло, наблюдается всю жизнь.

пшеница, морепродукты и рыба.

Арахис, так же как горох, бобы и соя, относится к семей-

Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клиниству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр ал-­

ческой значимости аллерген раннего детского возраста.

лергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др.

Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ при-

Арахис широко применяется в пищевой промышленности

ходится на первый год жизни, составляя 2–3% среди

и часто становится так называемым скрытым аллергеном.

грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальней-

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фис­

шем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается

ташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева,

толерантность, соответственно, к возрасту 6 лет заболева-

каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В оре-

емость снижается до показателя менее 1%.

хах кешью, фундуке, грецких, миндале и других содер-

Практически любой белковый компонент молока спожатся запасные белки 7S- и 11S-глобулины, обладающие

собен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это

выраженными аллергенными свойствами и приводящие

β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный

к перекрестным реакциям.

альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины.

Такие продукты, как кофе, какао и шоколад, цитрусо-

Аллергенными свойствами обладает и молоко других

вые, клубника, земляника, мед, могут являться причиной

млекопитающих, в том числе козье, которое может вызы-

аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся

вать как перекрестно-аллергические реакции у больных

проявления ПА за счет реакций неиммунного харак-

с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным

тера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифиче-

аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толе-

ское высвобождение медиаторов (в основном гистамина)

рантных к коровьему молоку.

из клеток-мишеней аллергии.

Большое значение в патогенезе аллергии к БКМ у детей

Важное практическое значение имеют перекрестные

раннего возраста имеет вскармливание молочными сме-

аллергические реакции на различные пищевые продукты,

сями, приводящее к чрезмерному поступлению чужерод-

а также иные аллергены (в основном пыльцевые и эпи-

ного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера

дермальные), которые обусловлены наличием сходных

и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации

по структуре белков в их составе.

к БКМ. Однако и у детей на грудном вскармливании также

Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией

может развиться клинически значимая аллергия к БКМ

к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции

за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

к козьему и овечьему молоку.

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов,

среди которых наиболее значимыми являются овомукоид,

Классификация

овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а так-

В настоящий момент общепринятой классификации

же леветин желтка. Дети с аллергией к белкам куриного

ПА нет.

яйца к 4 годам развивают толерантность в 4% случаев,

Наиболее широкое распространение получила клас-

а к 6 годам — в 12%. Однако при исходной IgE-опосредо­­

сификация клинических проявлений ПА по патогенети-

ванной реакции на овомукоид толерантность с возрастом­

ческому принципу (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis

не достигается.

Guidelines, 2014) (табл. 11.1).

Нередко причиной возникновения аллергических реак-

При наличии атопического дерматита, согласно Меж­

ций может явиться соя или продукты, в состав которых вхо-

дународной классификации болезней 10 го пересмо-

дит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной актив-

тра (МКБ 10), выставляется основной диагноз — L20.8,

Патология

Особенности развития

Возраст

Прогноз

клинических проявлений

IgE-опосредованные реакции

Оральный аллергический

Начало проявлений после

Возможно как

синдром (пищевая

Зуд, легкий отек ограничивается

персистирование,

установления поллиноза

аллергия, обусловленная

полостью рта

так и зависимость

(у детей реже, чем у взрослых)

сенсибилизацией к пыльце)

от сезона

Крапивница/ангиоотек

При приеме внутрь или при контакте

Дети страдают чаще

Зависит от причинно-

значимого аллергена

Может сопровождать проявления ПА

У младенцев и детей чаще,

Риноконъюнктивит/

(редко).

Зависит от причинно-

чем у взрослых (исключение —

Астма

Проявления возможны при вдыхании

значимого аллергена

профессиональные заболевания)

аэрозоля аллергена

Гастроинтестинальные

Тошнота, рвота, боли в животе и диарея,

Любой

Зависит от причинно-

симптомы

вызванные приемом пищи

значимого аллергена

Анафилаксия

Быстрая прогрессирующая

Любой

Зависит от причинно-

мультисистемная реакция

значимого аллергена

Анафилаксия при пищевой

Пища провоцирует анафилаксию только

аллергии, индуцированная

в случае дальнейшей физической

Дети, подростки

Персистирует

физической нагрузкой

нагрузки

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции

Ассоциируется с пищевой аллергией

Обычно разрешается

Атопический дерматит

у 30–40% детей со среднетяжелым

У детей младшего возраста чаще

к более старшему

и тяжелым АтД

возрасту

Эозинофильная

Симптоматика зависит от уровня ЖКТ,

гастроинтестинальная

вовлеченного в процесс, и степени

Любой

Чаще персистирует

54

патология

эозинофильного воспаления

Проявления, опосредованные клеточными реакциями

Индуцированный пищей

Обычно разрешается

Слизь и кровь в стуле

Преимущественно младенцы

к более старшему

проктит, проктоколит

возрасту

Хронические проявления: рвота,

Индуцированная пищей

диарея, отставание в росте, вялость.

Обычно разрешается

При повторном введении после

Преимущественно младенцы

к более старшему

энтеропатия

элиминации: рвота, диарея, гипотензия

возрасту

в течение 2 ч после приема

а далее может быть указана сенсибилизация. При аллер-

осмотра нельзя дифференцировать гастроэзофагеальную

гической крапивнице, обусловленной пищевой сенсиби-

рефлюксную болезнь и аллергию к БКМ.

лизацией, диагноз будет звучать так: «Аллергическая кра-

Возможны диспепсия, анорексия и отказ от еды

пивница (L50.0), пищевая аллергия». В тех случаях, когда

(замедление­ опорожнения желудка), диарея (в сочетании с

характер проявлений не соответствует типичной картине

мальабсорбцией и потерей белка вследствие энтеропатии

хронического воспаления, имеющегося при атопическом

или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы

дерматите, или типичным проявлениям крапивницы,

тела, боли в животе, тяжелые колики и стойкие запоры

для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть

(часто с изменениями перианальной зоны). Аллергия

использованы другие коды (L27.2; L23.6), при гастроинте-

на БКМ является одной из наиболее частых причин

стинальных проявлениях — К52.2 (Аллергический и али-

появления примеси крови в кале у детей раннего возрас-

ментарный гастроэнтерит и колит).

та. Хроническая железодефицитная анемия может быть

единственным симптомом аллергии к БКМ у детей.

Клинические проявления пищевой аллергии

Белки коровьего молока наиболее часто являются причи-

Начальные симптомы, возникающие в первые дни

ной аллергического энтероколита у детей первого года жизни.

и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны

и не имеют характера определенной патологии. К ним

Диагностика

относятся такие кожные проявления, как гиперемия

В настоящее время единого общепризнанного диаг­

кожи, упорные опрелости, мелкопапулезная сыпь.

ностического теста, на основании которого может быть

Клиническая картина ПА со стороны ЖКТ обусловлена

выставлен диагноз ПА, не существует. Диагноз устанав­

воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих

ливается на основании данных анамнеза, клинической

механизмов. Симптомы ПА со стороны желудочно-кишеч-

картины заболевания, результатов специфического аллер-

ного тракта также неспецифичны. Гастроинтестинальная

гологического обследования с пищевыми аллергенами,

симптоматика может выражаться обильными срыгивания-

а также на основании полного исчезновения симптомов­

ми и/или рвотой после приема продукта, коликами, запо-

после назначения элиминационной диеты.

рами. Считается, что как минимум 10–15% случаев колик

Определение уровня специфических IgE является методом

у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии.

диагностики IgE-опосредованной ПА. Положительные

Отказ от приема продукта или беспокойство после еды

результаты тестирования свидетельствуют только о нали-

также могут быть свидетельством аллергической реакции.

чии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфи-

У грудных детей по данным анамнеза и объективного

ческих IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные