Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г
результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных.
Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредован ной ПА. Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена. Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием β-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница.
Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и не-IgE-опосредованных формах ПА.
При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери).
Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 3–5 дней
удетей с реакциями немедленного типа (например, ангио невротический отек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 ч) до 1–2 нед и более у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например, атопический дерматит). У пациентов с желудочно-кишечными симптомами (например, энтероколит) для оценки ответа на элиминационную диету может потребоваться до 4 нед.
Целесообразно ведение пищевого дневника.
Диагностическая безмолочная диета назначается при подозрении на аллергию к БКМ.
Оценка эффективности диагностической элиминационной диеты проводится в течение 2–4 нед в зависимости от ха- рактера реакций (немедленного или замедленного типа) и характера течения аллергии (острый или хронический процесс).
Реакции на пищу неиммунного характера нередко клинически не отличаются от проявлений ПА и могут сочетаться
уодного и того же больного с аллергическими реакциями. Так, непереносимость лактозы может встречаться как самостоятельное нарушение, но в ряде случаев вторичная лактазная недостаточность сопровождает аллергию к БКМ и является симптомом аллергического поражения кишечника.
Диетотерапия
Диетотерапия при ПА основана на исключении из питания ребенка причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии.
Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться коррекцией рациона по всем нутриентам и мониторингом показателей физического развития ребенка.
Диетотерапия при ПА у детей, находящихся на грудном вскармливании
При ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение груд ного молока в питании ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего молока из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина).
Учитывая тот факт, что ПА часто носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине
Таблица 11..2.. Рекомендации по питанию кормящей матери при аллергии к белкам коровьего молока у ребенка
Исключаются из питания:
•все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих; говядина
•высокоаллергенные продукты — яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя
•продукты, часто вызывающие как аллергические, так и неиммунные (ложноаллергические) реакции — икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо
•бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности
•продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты
•газированные напитки, квас
•продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин — квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, копчености, соленья, маринады
•продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока — лук, чеснок, редька, редис
Разрешаются с учетом переносимости:
•овощи и фрукты, преимущественно зеленой, белой окраски
•супы — вегетарианские
•мясо — нежирная свинина; филе индейки, кролика в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет
•крупы — гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая и др.
•макаронные изделия
•хлеб — пшеничный 2-го сорта, пшенично-ржаной
• растительные масла, топленое масло |
|
|
55 |
||
• напитки — чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов |
||
|
назначают гипоаллергенную диету. При этом степень ограничений и набор продуктов в ней индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, а также содержащих искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ (табл. 11.2).
Для сохранения лактации матери должен быть составлен полноценный рацион и назначены препараты кальция (например, 1000 мг/сут в несколько приемов). С целью коррекции белковой части рациона и витаминно-мине- ральной обеспеченности матери могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот.
Длительность исключения причинно-значимых аллер генов, в том числе белка коровьего молока, из питания ребенка и/или матери, составляет не менее 6 мес (EAACI, 2014; Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с пищевой аллергией, 2018). Однако после купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться под контролем переносимости за счет других продуктов.
Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями ПА (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией) с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной смеси аминокислот или высокогидролизованного белка на период до 2 нед.
Выбор лечебной смеси при аллергии к БКМ (при смешанном или искусственном вскармливании)
Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, немодифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). При необходимости докорма
|
|
используется смесь на основе высокогидролизованного белка |
|
При изолированных нетяжелых кожных проявлениях |
||||||||||
|
|
или смесь на основе аминокислот. |
|
атопии могут быть использованы смеси на основе высоко- |
||||||||||
|
|
Элиминационная диета с использованием лечебной |
гидролизованных сывороточных белков, содержащие в |
|||||||||||
|
смеси назначается на 6 мес и/или до достижения возраста |
составе углеводного компонента лактозу. |
||||||||||||
|
12 мес. У детей с тяжелыми реакциями на молочные про- |
|
Аминокислотные смеси — смеси, в которых белковая |
|||||||||||
|
|
дукты в анамнезе продолжительность элиминационной |
составляющая заменена свободными аминокислотами, |
|||||||||||
|
|
диеты может составлять 12–18 мес, затем, после повторно- |
что полностью исключает контакт иммунной системы |
|||||||||||
|
|
го определения титра специфических IgE, пробуют ввести |
с аллергенами БКМ. Они назначаются детям, у которых |
|||||||||||
|
|
продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно |
не удается достичь ремиссии на фоне использования сме- |
|||||||||||
|
|
кисломолочный — биолакт, йогурт или кефир). |
|
сей на основе высокогидролизованного молочного белка. |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Все аминокислотные смеси имеют сбалансированный |
||||||
|
|
Специализированные смеси для детей с аллергией к БКМ |
|
жировой и углеводный состав, обогащены необходимы- |
||||||||||
|
|
Согласно современным требованиям, критерием эффек |
ми для детей витаминами и микроэлементами. Амино |
|||||||||||
|
|
тивности лечебной смеси являются результаты клини- |
кислотные смеси могут быть использованы как на корот- |
|||||||||||
|
ческих исследований, в которых продемонстрировано |
кий период для диагностики аллергии к молочным белкам, |
||||||||||||
|
отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей |
так и в качестве основы рациона для длительного приме- |
||||||||||||
|
с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ. Все |
нения у больных с ПА. |
|
|
|
|||||||||
|
лечебные смеси обогащены комплексом витаминов, |
|
Смеси на основе изолята соевого белка не являются про- |
|||||||||||
|
|
макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям |
дуктами первого выбора в остром периоде ПА. Применение |
|||||||||||
|
ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой |
их в настоящее время ограничено и допускается лишь |
||||||||||||
|
|
ценности, влиянию на физическое и психомоторное раз- |
у детей в возрасте старше 6 мес при нетяжелых проявлени- |
|||||||||||
|
|
витие детей первого года жизни (табл. 11.3). |
|
ях аллергии к БКМ и отсутствии гастроинтестинальных |
||||||||||
|
|
Для детей с тяжелыми кожными и гастроинтестинальнарушений и сенсибилизации к белку сои. Применение |
||||||||||||
|
|
ными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции, |
соевых смесей возможно с целью коррекции белковой |
|||||||||||
|
обусловленным аллергией к БКМ, предпочтение следует |
части гипоаллергенного рациона в периоде ремиссии при |
||||||||||||
|
отдавать специализированным смесям на основе высоко- |
необходимости |
длительного соблюдения безмолочной |
|||||||||||
56 |
|
гидролизованного казеина или высокогидролизованных |
диеты у больных с аллергией к БКМ (табл. 11.4). |
|||||||||||
|
сывороточных белков, в состав которых входят среднеце- |
|
Смеси на основе гидролизованного белка риса на террито- |
|||||||||||
|
|
почечные триглицериды. Среднецепочечные триглицери- |
рии Российской Федерации в настоящее время не зареги- |
|||||||||||
|
|
ды легко проникают в систему воротной вены, минуя лим- |
стрированы. |
|
|
|
|
|
||||||
|
фатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия |
|
Смеси на основе козьего молока не должны использовать- |
|||||||||||
|
|
панкреатической липазы, что позволяет рекомендованть |
ся в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока. |
|||||||||||
|
эту группу смесей в случаях нарушения нутритивного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
статуса у больных ПА. Гидролизаты казеина являются |
|
Введение продуктов прикорма |
|
|
|||||||||
|
|
продуктами выбора при таких гастроинтестинальных про- |
|
В настоящее время в связи с наличием широкого ас- |
||||||||||
|
явлениях аллергии к белкам коровьего молока, как FPIES- |
сортимента лечебных смесей рекомендуемые сроки назна- |
||||||||||||
|
|
индуцированный пищевыми белками синдром энтеро- |
чения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим |
|||||||||||
|
|
колита (DRACMA, 2010). Такие смеси, а также продукты |
ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых |
|||||||||||
|
|
на основе высокогидролизованных сывороточных белков, |
детей. Современные представления об оптимальном форми |
|||||||||||
|
содержащие среднецепочечные триглицериды, являют- |
ровании пищевой толерантности требуют введения продук- |
||||||||||||
|
ся безлактозными, поэтому применяются при пищевой |
тов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 мес, у детей |
||||||||||||
|
аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью. |
|
с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. |
|||||||||||
|
|
Таблица 11..3.. Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и высокогидролизованных |
||||||||||||
|
|
молочных белков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Компания- |
|
|
|
|
На 100 мл готовой смеси |
|
|
|||
|
|
Название |
|
производитель, |
|
Белки, г |
|
Жиры, г |
|
Углеводы |
Энергетическая |
|
||
|
|
|
|
страна |
|
|
|
(лактоза), г |
ценность, ккал |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Смеси на основе аминокислот |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Алфаре Амино |
|
Нестле, Нидерланды |
|
1,9 |
|
|
3,4 |
|
|
7,9 (0) |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неокейт LCP |
|
SHS International Ltd, |
|
1,8 |
|
|
3,4 |
|
|
7,2 (0) |
67 |
|
|
|
|
Великобритания |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Высокогидролизованные смеси на основе казеина |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Симилак Алиментум* |
|
Эбботт Нутришн, США |
|
1,86 |
|
3,75 |
|
|
6,62 (0) |
67,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Friso PEP AC |
|
FrieslandCampina, |
|
1,6 |
|
|
3,5 |
|
|
7,2 (0) |
66 |
|
|
|
|
Нидерланды |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Высокогидролизованные смеси на основе белков молочной сыворотки |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Алфаре* |
|
Нестле, Нидерланды |
|
2,0 |
|
|
3,4 |
|
|
7,3 (0) |
68 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Алфаре Аллерджи |
|
Нестле, Нидерланды |
|
1,7 |
|
|
3,4 |
|
|
7,3 (3,8) |
67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нутрилак Premium |
|
ЗАО «Инфаприм», Россия |
|
1,9 |
|
|
3,5 |
|
|
7,0 (0) |
67 |
|
|
|
Пептиди СЦТ* |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nutrilon Пепти Аллергия |
|
Нутриция, Нидерланды |
|
1,6 |
|
|
3,5 |
|
|
7,1 (2,9) |
67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nutrilon Пепти Гастро* |
|
Нутриция, Нидерланды |
|
1,8 |
|
|
3,4 |
|
|
7,0 (0) |
66 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Friso PEP |
|
FrieslandCampina, |
|
1,6 |
|
|
3,5 |
|
|
7,0 (3,4) |
66 |
|
|
|
|
Нидерланды |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. * — содержат среднецепочечные триглицериды.
Таблица 11..4.. Химический состав и энергетическая ценность смесей на основе изолята соевого белка
|
Компания- |
|
На 100 мл готовой смеси |
|
||
|
|
|
|
|
||
Название |
производитель, |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы |
Энергетическая |
|
|
страна |
|||||
|
(лактоза), г |
ценность, ккал |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Нутрилак Premium Соя |
ЗАО «Инфаприм», Россия |
1,8 |
3,6 |
6,8 (0) |
67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Симилак Изомил |
Эбботт Лабораториз Б.В., |
1,71 |
3,48 |
7,29 (0) |
68 |
|
Нидерланды |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Хумана СЛ |
Хумана ГмбХ, Германия |
1,7 |
3,3 |
7,8 (0) |
67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени |
ного периода диетотерапии, можно начать введение смеси |
|
введения прикорма решается индивидуально. |
на основе умеренно гидролизованного молочного белка |
|
В зависимости от нутритивного статуса ребенка и ха- (ГА). В случаях когда ребенку на начальном этапе была |
|
|
рактера стула первым прикормом является монокомпо- |
назначена смесь на основе высокогидролизованного казе- |
|
нентное овощное пюре или безмолочная каша. Чаще пер- |
ина, в дальнейшем целесообразен переход на сыворо- |
|
вый прикорм составляет пюре из овощей светлой окраски |
точный гидролизат со сниженным содержанием лакто- |
|
(кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссель- |
зы, и на этапе расширения рациона — перевод на смесь |
|
ской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы). |
на основе умеренно гидролизованного молочного белка. |
|
При дефиците массы тела первым прикормом может |
При хорошей переносимости смеси ГА в питание посте- |
|
быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, куку- |
пенно можно вводить молочные белки в составе кисломо- |
|
рузная, рисовая), затем вводятся овощи. |
лочных и других продуктов. |
|
С целью коррекции белковой части рациона в питание |
При отсутствии каких-либо негативных симптомов |
|
ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использо- |
после диагностического введения молочного белка сле- |
|
вать специализированные детские мясные консервы или |
дуют рекомендации по расширению рациона. В период |
|
пюре домашнего приготовления из конины, мяса кроли- |
ремиссии ПА рацион может расширяться в пределах гипо- |
|
ка, индейки, свинины. |
аллергенной диеты (при аллергии к БКМ — в пределах |
|
57 |
||
Первым фруктовым прикормом является пюре из |
безмолочной диеты), продукты вводятся постепенно под |
|
яблок или груш светлой окраски. Введение фруктовых |
контролем их переносимости. |
|
соков откладывается, особенно у детей с гастроинтести- |
|
|
нальными симптомами. |
Профилактика |
|
Каждый новый продукт вводят в питание ребенка |
Первичная профилактика ПА — профилактика ранне- |
|
постепенно, на адаптацию к нему даются 1–2 нед, другие |
го дебюта атопии. |
|
новые продукты в этот период не назначаются. |
Диетопрофилактика должна проводиться у детей |
|
На начальном этапе прикорма целесообразно ввести |
из группы высокого риска, т. е. имеющих наследствен- |
|
один вид каши, 1–2 вида овощных, мясных, фруктовых |
ную отягощенность по атопическим заболеваниям. Опре |
|
пюре, растительное масло. Дальнейшее расширение раци- |
деленным превентивным эффектом обладает исклю- |
|
она проводят под контролем индивидуальной переноси- |
чительно грудное вскармливание до возраста 4–6 мес. |
|
мости продуктов. |
Убедительные доказательства профилактического эффек- |
|
|
та строгой гипоаллергенной диеты матери в течение бере- |
|
Продолжительность элиминационной диеты |
менности для предупреждения развития аллергическо- |
|
и формирование толерантности |
го заболевания у ребенка отсутствуют: рекомендуется, |
|
При хорошем эффекте лечения детям с IgE-опосре |
по возможности, разнообразный полноценный рацион. |
|
дованной формой ПА введение ранее исключенного про- |
Индивидуальный гипоаллергенный рацион с исключени- |
|
дукта целесообразно проводить после контроля уровня |
ем причинно-значимых аллергенов рекомендован матери |
|
специфических IgE-антител в крови, не ранее чем через |
в тех случаях, когда женщина сама страдает аллергиче- |
|
6 мес от начала гипоаллергенной диеты. Детям с сохра- |
ским заболеванием. В период кормления грудью матерям |
|
няющимся высоким уровнем IgE-сенсибилизации сроки |
из группы риска целесообразно сформировать полноцен- |
|
элиминации продлеваются. |
ный разнообразный рацион с ограниченным использова- |
|
При отсутствии специфических IgE и тяжелых аллернием в питании наиболее распространенных аллергенов, |
|
|
гических реакций в анамнезе проводится диагности- |
в том числе продуктов, содержащих БКМ. |
|
ческое введение продукта, на основании чего делается |
У детей до 6 мес жизни из группы риска по развитию |
|
вывод о возможности введения в питание того или иного |
атопии, находящихся на искусственном или смешанном |
|
исключенного продукта. |
вскармливании, использование частично или высокоги- |
|
Введение новых или ранее элиминированных про- |
дролизованных смесей должно быть обязательным профи- |
|
дуктов в обязательном порядке производят постепенно, |
лактическим мероприятием; в более позднем возрасте их |
|
начиная с небольших количеств, под контролем индиви- |
эффективность не доказана. Введение продуктов прикорма |
|
дуальной переносимости. |
в рамках «окна толерантности» — в возрасте 4–6 мес — спо- |
|
При расширении рациона детям с аллергией к БКМ |
собствует снижению риска развития атопии в последующие |
|
оправдано использование алгоритмов поэтапной смены |
годы. Детям с высоким риском развития атопических забо- |
|
специализированных смесей. Так, если ребенок получал |
леваний, лишенным материнского молока, для профилак- |
|
продукт на основе аминокислот, то следующим этапом |
тики ПА назначают смеси на основе частично (умеренно) |
|
может быть смесь на основе высокогидролизованного |
гидролизованного молочного белка, в их названии исполь- |
|
молочного белка, а затем, после окончания элиминацион- |
зуется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА». |
|
Глава 12.. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА: ДИАГНОСТИКА И ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
|
|
Анатомо-физиологические особенности пищеваритель- |
и сохраняются только у 7,6% младенцев. У детей первого |
||||
|
|
ного тракта, характерные для периода новорожденности |
года жизни они могут быть вызваны различными причи- |
||||
|
|
и младенчества, могут обусловливать развитие функцио- |
нами: быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение |
||||
|
|
нальных нарушений с соответствующими клиническими |
режима кормления, неадекватный подбор смесей, нару- |
||||
|
|
проявлениями, требующими определенных диагностиче- |
шение моторики верхних отделов ЖКТ. |
|
|||
|
ских и лечебных мероприятий. Несмотря на то, что в боль- |
В соответствии с последней редакцией Римских кри- |
|||||
|
|
шинстве случаев срыгивания, кишечные колики, дисхезия |
териев IV (2016), срыгивания считаются функциональ- |
||||
|
|
и функциональный запор имеют транзиторный характер |
ными, если они не вызывают существенных нарушений |
||||
|
|
и проходят самостоятельно к 3–6 мес, они требуют к себе |
общего состояния ребенка, а также при наличии у детей |
||||
|
|
внимания, а в Римском консенсусе IV были отнесены |
3–12 мес двух диагностических критериев: |
||||
|
|
в отдельный раздел — Функциональные нарушения пищева- |
•• срыгивания 2 или более раз в день в течение 3 или |
||||
|
|
рения у новорожденных и младенцев (раздел G) — табл. 12.1. |
более недель; |
|
|
||
|
|
|
|
|
•• отсутствие рвоты, кровавой рвоты, аспирации, апноэ, |
||
|
|
Таблица 12..1.. Детские функциональные желудочно- |
снижения прибавки массы тела и отставания в росте, |
||||
|
|
трудностей при сосании или глотании, аномальной |
|||||
|
|
кишечные расстройства: новорожденные |
|||||
|
|
позы ребенка. |
|
|
|||
|
|
(Римские критерии IV в соответствии с МКБ-10) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Функциональные срыгивания следует дифференци- |
||
|
|
Римские критерии IV |
МКБ-10 |
|
ровать со срыгиваниями и рвотой при наследственных |
||
58 |
|
G1 Срыгивание |
Р92.1 Срыгивания |
|
болезнях обмена веществ, натальной |
травме шейного |
|
|
|
|
|
отдела позвоночника, |
аллергическом |
гастроэнтерите, |
|
|
|
G2 Синдром руминации |
и руминация новорожденного |
|
|||
|
|
|
|
частичной лактазной |
недостаточности, синдроме веге- |
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
G3 Синдром циклической |
R11 Циклическая |
|
|||
|
|
|
товисцеральных нарушений (церебральная ишемия), |
||||
|
|
рвоты |
(функциональная) рвота |
|
|||
|
|
|
гастропарезе, нарушениях моторики желудка при эзофа- |
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
R10.4 Кишечная колика |
|
|||
|
|
G4 Колики |
|
гите и гастродуодените, интоксикации на фоне инфекци- |
|||
|
|
Р92.0 Метеоризм |
|
||||
|
|
|
|
онных заболеваний. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G5 Функциональная диарея |
К59.1 Функциональная диарея |
|
|
|
|
|
|
|
Срыгивания и рвота являются характерными симп |
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
G6 Дисхезия |
К59.4 Спазм анального |
|
томами врожденных |
пороков развития ЖКТ (грыжа |
|
|
|
сфинктера |
|
пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия, стриктура |
|||
|
|
|
|
||||
|
|
G7 Функциональный запор |
К59.0 Запор |
|
пищевода, дивертикулы пищевода, трахеопищеводный |
||
|
|
|
|
|
свищ, пилоростеноз, стеноз двенадцатиперстной кишки, |
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
незавершенный поворот кишечника). |
|
|
|
|
Комитет экспертов определил, что функциональные |
Необходимость коррекции синдрома срыгиваний |
||||
|
|
нарушения ЖКТ — это группа расстройств, характе- |
определяется высоким риском развития гастроэзофаге- |
||||
|
|
ризующихся нарушением взаимодействия центральной |
альной рефлюксной болезни. В 2018 г. совет экспертов |
||||
|
|
нервной системы (головной мозг) и энтеральной нерв- |
ESPGHAN четко разделил функциональные расстройства |
||||
|
|
ной системой (ось «головной мозг–ЖКТ»). Вместе с тем |
моторики верхнего отдела ЖКТ у детей — гастроэзофаге- |
||||
|
еще раз необходимо подчеркнуть, что в основе развития |
альный рефлюкс (ГЭР) от гастроэзофагеальной рефлюкс- |
|||||
|
функциональных нарушений у детей раннего возраста |
ной болезни. Соответственно, ГЭР — пассаж желудочного |
|||||
|
лежат анатомо-физиологические особенности строения |
содержимого в пищевод с/без регургитации, а гастроэзо- |
|||||
|
|
пищеварительного тракта и ферментообразования, ста- |
фагеальная рефлюксная болезнь — состояние, обуслов- |
||||
|
|
новления кишечной микробиоты и местной иммунной |
ленное гастроэзофагеальным рефлюксом и сопровожда- |
||||
|
системы, переход от плацентарного к лактотрофному типу |
емое «симптомами тревоги», беспокоящими ежедневно, |
|||||
|
|
питания. Определенную роль играют также стрессовое |
и/или осложнениями (эзофагит, рецидивирующий отит |
||||
|
состояние матери и тревожность родителей. |
и пневмония, железодефицитная анемия). Симптомами |
|||||
|
|
Согласно современным представлениям, для функци- |
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей перво- |
||||
|
ональных желудочно-кишечных расстройств характерно |
го года жизни являются отказ от еды, плаксивость, недо- |
|||||
|
|
наличие клинических симптомов при отсутствии органи- |
статочная прибавка массы тела, беспокойство при глота- |
||||
|
ческих изменений со стороны ЖКТ — структурных ано- |
нии, кашель, шумное дыхание и хрипы, выгибание шеи |
|||||
|
|
малий, воспалительных изменений, опухолей, инфекций. |
и спины, прожилки крови в слизи и рвотных массах. |
||||
|
Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением |
Если срыгивания имеют стойкий характер, приводят |
|||||
|
|
моторной функции, иногда сопровождаются нарушения- |
к нарушению качества жизни ребенка и его развития, |
||||
|
|
ми секреции и всасывания. |
|
|
необходимо обследование. |
|
|
|
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование брюшной полости с |
||
|
|
|
|
|
детальной оценкой верхних отделов, в том числе с водно- |
||
|
|
12..1.. Срыгивания |
|
|
сифонной пробой, целесообразно для исключения анато- |
||
|
|
|
|
мических нарушений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срыгивания (регургитация; МКБ 10: Р92.1; К21.9) — |
При сохранении симптоматики или недостаточном |
||||
|
самопроизвольный заброс |
желудочного содержимого |
ответе на традиционную терапию рекомендуется исполь- |
||||
|
|
в ротовую полость. Ежедневные срыгивания отмечаются |
зовать рентгенографическое исследование с водораство- |
||||
|
|
в 86,9% случаев у детей в возрасте до 3 мес, угасая к 1 году, |
римыми контрастами. |
|
|
||
Проведение эзофагогастродуоденоскопии целесооб разно для исключения осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при подозрении на наличие заболеваний или перед усилением терапии (эрозивный эзофагит, микроскопический эзофагит, эозинофильный эзофагит, кандидозный эзофагит, стриктуры, пищевод Барретта, ахалазия). Такое обследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, состоятельность сфинктеров. При необходимости проводится прицельная биопсия слизистой оболочки. Гистологическое исследование помогает в максимально ранние сроки определить природу и степень выраженности воспалительного процесса.
Лечение
Лечебные мероприятия при срыгиваниях проводятся в зависимости от причинно-значимого фактора. Если это функциональные нарушения, то врачебная активность включает:
•• разъяснительную работу и психологическую поддержку родителей (физиологические срыгивания являются возрастной особенностью маленьких детей и не представляют опасности для их развития);
•• позиционную (постуральную) терапию;
•• диетотерапию при грудном вскармливании, основанную на рациональном питании кормящих женщин;
•• диетотерапию при смешанном и искусственном вскармливании, основанную на использовании смесей с загустителем.
Психологическая поддержка семьи, улучшение взаимодействия родителей и ребенка — меры, которые эффективно снижают уровень тревожности семьи, помогают выявить источники физического и эмоционального стресса и принять меры по их устранению.
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в возвышенном положении под углом 45–60°. Удерживать ребенка в вертикальном положении после
кормления следует не менее 20–30 мин. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.
Важная роль в лечении срыгиваний принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка.
При естественном вскармливании необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, обеспечить ей рациональное питание, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и контролировать правильное прикладывание к груди для профилактики аэрофагии.
Важно помнить, что даже упорные срыгивания, как правило, не являются абсолютным показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание смесями с загустителями, но требуют исключения различных заболеваний.
В случае недостатка или отсутствия грудного молока
ребенка с функциональными срыгиваниями целесообразно перевести на специализированный продукт питания — антирефлюксную молочную смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав загустителей (табл. 12.2). В качестве загустителей используются два вида полисахаридов — неперевариваемые (камедь бобов рожкового дерева)
и перевариваемые (модифицированные крахмалы). 59 Антирефлюксные смеси обладают хорошей перено-
симостью и удовлетворяют потребность детей в пищевых веществах и энергии. Их следует применять дифференцированно, учитывая качество и количество введенного загустителя и ориентируясь на состояние здоровья ребенка.
Смеси, содержащие камедь бобов рожкового дерева, предпочтительны при интенсивных срыгиваниях. Камедь увеличивает вязкость продукта в процессе его приготовления, что препятствует регургитации. Ее содержание в 100 мл смеси колеблется от 0,34 до 0,5 г, при этом максимально допустимое количество составляет 1 г. Антирефлюксный эффект камеди начинает проявляться при относительно невысокой концентрации, что позволяет использовать смеси с камедью не только в полном
Таблица 12..2.. Химический состав и энергетическая ценность антирефлюксных молочных смесей (на 100 мл готовой смеси)
Название |
Фирма, |
|
Ингредиенты, г |
|
Энергетическая |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Углеводы |
|||
продукта |
страна-производитель |
Белки |
|
Жиры |
ценность, ккал |
|
|
(лактоза) |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержат камедь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Беллакт |
Волковысское ОАО «Беллакт», |
1,4 |
|
3,4 |
7,5 (5,0) |
67 |
Антирефлюкс |
Республика Беларусь |
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Нутрилак Premium |
ЗАО «Инфаприм», Россия |
1,4 |
|
3,4 |
7,4 (4,8) |
65 |
Антирефлюксный |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nutrilon |
Нутриция, Нидерланды |
1,6 |
|
3,5 |
6,8 (6,0) |
65 |
Антирефлюкс |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Friso VOM 1 |
FrieslandCampina, Нидерланды |
1,4 |
|
3,5 |
6,8 (6,5) |
65 |
с пребиотиками |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Friso VOM 2 |
FrieslandCampina, Нидерланды |
1,8 |
|
2,9 |
8,9 (5,8) |
69 |
с пребиотиками |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Milchwirtschaftliche Industrie |
|
|
|
|
|
ХиПП Антирефлюкс |
Gesellschaft Herford GmbH & Co. |
1,4 |
|
3,5 |
7,1 (6,2) |
67 |
|
KG, Германия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хумана АР |
Хумана ГмбХ, Германия |
1,4 |
|
3,1 |
7,5 (5,2) |
65 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержат крахмал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NAN Антирефлюкс |
Нестле, Швейцария |
1,27* |
|
3,4 |
7,8 (5,1)** |
67 |
|
|
|
|
|
|
|
Симилак |
Эбботт Лабораториз С.А., |
1,45 |
|
3,65 |
7,21 (0,2)*** |
68 |
Антирефлюкс |
Испания |
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. * — частично гидролизованный белок, ** — картофельный крахмал, *** — рисовый крахмал.