Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

объеме, но и частично, в зависимости от выраженности

у младенцев со срыгиваниями или у детей с подозрением

срыгиваний и вида вскармливания. Антирефлюксные

на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Кроме

продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребен-

того, их использование связано с развитием побочных

ка постепенно в каждое кормление. Объем смеси под-

эффектов (главным образом респираторных и гастроин-

бирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

тестинальных инфекций).

Возможно ее добавление в бутылочку к молочной сме-

При сохраняющихся срыгиваниях немедикаментоз-

си, которую получает ребенок. Продукты, содержащие

ным способом их коррекции является введение при-

камедь бобов рожкового дерева, рекомендуются к исполь-

корма с 4 мес. Безмолочная каша вводится в 2–4 приема

зованию как в случае изолированных срыгиваний раз-

по 20–30 мл до кормления грудью или детской молочной

личной степени выраженности, так и при их сочетании

смесью.

с другими функциональными гастроинтестинальными

нарушениями (запоры, колики).

Продукты, в состав которых в качестве загустителя

12..2.. Кишечные колики

введен крахмал (рисовый или картофельный), оказы-

К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей

вают антирефлюксное действие за счет его постепенно-

го набухания. Такие смеси рекомендовано использовать

грудного возраста относятся кишечные колики (МКБ 10:

в полном объеме, заменяя ранее получаемый молочный

R10.4; Р92.0), которые встречаются у 5–20% детей перво-

продукт. Эффект от применения смесей, содержащих

го года жизни. В последней редакции Римских крите-

крахмал, наступает в более отдаленный период времени

риев IV (2016) для практических врачей было исключено

по сравнению с продуктами, в состав которых входит

«Правило трех» (Wessel et al., 1954): плач более 3 ч в день

камедь. Антирефлюксный эффект зависит и от качества

более 3 дней в неделю более 3 нед, поскольку ставятся

белка, содержащегося в смеси: так, частично гидролизо-

под сомнение научная обоснованность и диагностическая

ванный белок способствует увеличению скорости эва-

ценность продолжительности, интенсивности и часто-

куации желудочного содержимого (Indrio et al., 2017).

ты плача как критерия постановки диагноза «кишечные

Крахмалосодержащие смеси показаны детям с менее

колики». Восприятие младенческого плача родителями,

выраженными срыгиваниями как при нормальном, так

которые предоставляют подобную информацию врачу,

60

и разжиженном стуле.

весьма субъективно.

Несмотря на высокую клиническую эффективность

Для постановки диагноза кишечных колик должны

антирефлюксных смесей, они не должны использоваться

быть учтены все следующие критерии:

бесконтрольно как альтернатива обычным адаптирован-

1) возраст ребенка в момент начала и окончания симпто-

ным молочным формулам. Продолжительность их при-

мов менее 5 мес;

менения индивидуальна, по показаниям (возобновление

2) регулярные и длительные периоды плача, беспо-

срыгиваний после отмены продукта) она может быть дли-

койства или раздражительности, возникающие без

тельной — до 2–3 мес.

очевидной причины, которые не могут быть предот-

Патологические срыгивания могут быть проявлением

вращены или купированы лицами, ухаживающими

пищевой непереносимости. При грудном вскармлива-

за ребенком;

нии в такой ситуации матери назначается диагностиче-

3) отсутствие недостаточности питания, нарушений

ская элиминационная диета с полным исключением про-

роста и развития, лихорадки и других проявлений

дуктов питания, содержащих молочный белок (коровье

заболеваний­.

и козье молоко, сливочное масло, сметана, йогурт, кефир,

Таким образом, в новое определение кишечных колик

творог, сыр и т. д.), яиц (куриных и перепелиных) и других

внесено еще одно важное дополнение: младенческие кишеч

высокоаллергенных продуктов. Ребенку на искусствен-

ные колики типичны для детей, которые никогда не имели

ном вскармливании назначается лечебная смесь на осно-

и не имеют нарушений темпов физического развития.

ве высокогидролизованного молочного белка или смеси

Обычно кишечные колики проявляются в первые

аминокислот (см. главу 11 «Лечебное питание при пище-

недели жизни ребенка, достигают кульминации в возрас-

вой аллергии»).

те 4–6 нед и постепенно уменьшаются, исчезая к 4–5 мес

Еще одной причиной патологических срыгиваний

жизни. Вечерние часы — наиболее типичное время для их

у детей является частичная лактазная недостаточность. При

возникновения.

этом кормящей женщине рекомендовано рациональное

К симптомам кишечных колик относят резкий болез-

питание, особое внимание уделяется ограничению/исклю-

ненный плач, сопровождающийся покраснением лица.

чению продуктов, повышающих газообразование и облада-

Ноги ребенка согнуты и приведены к животу, возникают

ющих раздражающим воздействием на слизистую оболоч-

трудности с отхождением газов и стула. Эта симптоматика

ку, а ребенку назначаются препараты лактазы. В случаях

вызывает серьезное беспокойство у родителей, даже если

смешанного и искусственного вскармливания вводятся

ребенок выглядит вполне здоровым, имеет хороший аппе-

лечебные безлактозные/низколактозные смеси (см. гла-

тит и нормальные показатели роста и развития.

ву 13 «Лечебное питание при непереносимости углеводов»).

Возникновение колик может быть обусловлено при-

Также срыгивания нередко обусловлены последст­

чинами как со стороны ребенка, так и со стороны матери

виями­ перинатального поражения центральной нерв-

(табл. 12.3).

ной системы, которые проявляются вегетовисцеральны-

При коликах необходимо исключить заболевания,

ми нарушениями. При этом диетологическая коррекция

сопровождающиеся развитием кишечных колик, таких

должна сочетаться с медикаментозным и немедикаментоз-

как аллергический гастроэнтерит и колит, частичная лак-

ным лечением данной патологии в соответствии с назна-

тазная недостаточность, патология центральной нервной

чениями детского невролога.

системы (синдром внутричерепной гипертензии, вегето-

Если срыгивания носят упорный характер, то воз-

висцеральные нарушения).

можно использование медикаментозной терапии, а в ряде

случаев — проведение хирургической коррекции.

Лечение

Рандомизированные исследования не выявили эф-­

Первым шагом в лечении колик обычно является

фекта от применения ингибиторов протонной помпы

психологическая поддержка и разъяснительная работа

с родителями, которым объясняют основные причины

Таблица 12..3.. Наиболее значимые причины колик

развития младенческих кишечных колик, их тенденцию

со стороны матери и ребенка

к уменьшению с возрастом.

Со стороны матери

Со стороны ребенка

Диетотерапия колик должна быть дифференцирован-

Первый ребенок в семье

Роды путем кесарева сечения

ной, в зависимости от вида вскармливания.

Естественное вскармливание. Из питания кормящей

Отсутствие социальной

Нарушение формирования

матери исключают продукты, повышающие газообразо-

поддержки беременной

адекватной микробиоты

женщины

кишечника

вание в кишечнике (сахар и кондитерские изделия, слад-

Увеличение содержания

кий чай с молоком, виноград, сладкие творожные пасты

и сырки, сладкие газированные напитки), и богатые экс-

Конфликты в семье

штаммов Escherichia coli:

метеоризм, нарушение

трактивными веществами (мясные и рыбные бульоны,

двигательной активности

лук, чеснок, консервы, маринады,

соленья, колбасные

Матери-одиночки

Недостаток мелатонина

изделия). Цельное молоко рекомендуется заменить кис-

и избыток серотонина

ломолочными продуктами (простокваша, йогурт, тво-

Возраст старше 35 лет

Сенсибилизация к белкам

рог, сыр, сливочное масло). Необходимо исключить пере-

Метаболический синдром

коровьего молока

корм ребенка, особенно при свободном вскармливании:

следует контролировать частоту и

продолжительность

Курение во время

Частичная лактазная

кормлений­

.

беременности

недостаточность

Искусственное вскармливание. Важно подобрать ребен-

Мигрень у матери

ку адекватную молочную смесь, соответствующую осо-

бенностям его пищеварительной системы, не допускать

ственном вскармливании

целесообразно использовать

перекорма. Обосновано использование смесей «Комфорт»,

предназначенных для детей с функциональными наруше-

низколактозные, а при более тяжелых случаях — безлак-

ниями ЖКТ. Они имеют измененный состав, способству-

тозные смеси (см. главу 13.1 «Лактазная недостаточность»).

ющий комфортному пищеварению (табл. 12.4). В таких

Эксперты ESPGHAN не рекомендуют менять питание

продуктах снижено количество лактозы, большинство

ребенка, особенно раннего возраста, при остром гастро-

смесей содержат частично гидролизованный белок, крах-

энтерите (вторичной лактазной недостаточности на фоне

61

мал, пре- и/или пробиотики.

и после перенесенной кишечной инфекции). В таких слу-

Также можно рекомендовать смеси «Комфорт» при

чаях целесообразно применение фермента лактазы.

назначении докорма или искусственном вскармливании

Если колики служат проявлением аллергического

детей, родившихся с признаками морфофункциональ-

гастроэнтерита и колита у детей на грудном вскармлива-

ной незрелости, с целью профилактики функциональных

нии, матери назначается гипоаллергенная безмолочная

нарушений ЖКТ.

диета, а при искусственном и смешанном вскармливании

При коликах целесообразным может быть назначение

ребенку вводится специализированная смесь на осно-

адаптированных кисломолочных смесей, как в частичном,

ве высокогидролизованного молочного белка или смеси

так и полном объеме (табл. 12.5). Показана клиническая

аминокислот (см. главу 11 «Лечебное питание при пище-

эффективность использования отдельных сывороточно-

вой аллергии»).

предоминантных смесей, содержащих камедь рожкового

Для медикаментозной терапии кишечных колик

дерева, не только при срыгиваниях и запорах, но и при

используются препараты, содержащие симетикон, и от-­

лечении колик.

дельные пробиотические препараты, однако существую-

Если колики связаны с частичной лактазной недо-

щая доказательная база их эффективности недостаточна.

статочностью у детей, находящихся на грудном вскарм-

В последние годы активно изучается эффективность про-

ливании, им назначаются препараты лактазы, при искус-

биотического штамма L. reuteri DSM 17938.

Таблица 12..4.. Смеси типа «Комфорт» для детей первого полугодия жизни (на 100 мл)

Торговое название

Страна производитель

Белки, г

Жиры, г

Углеводы

Энергетическая

(лактоза), г

ценность, ккал

Беллакт Комфорт

Волковысское ОАО «Беллакт»,

Пробиотик Bifidobacterium lactis ВВ12

1,5*

3,4

6,6 (2,9)

64

Республика Беларусь

Пребиотики ГОС/ФОС

NAN Тройной комфорт

Пробиотик Lactobacillus reutery

Нестле, Швейцария

1,27*

3,5

7,29 (5,6)**

67

Пребиотики ГОС/ФОС

Nestogen 1 Комфорт Plus

Пробиотик Bifidobacterium lactis ВВ12

Нестле, Франция

1,3

3,35

7,7 (5,5)**

67

Пребиотики ГОС/ФОС

Nutrilon Комфорт 1

Нутриция, Нидерланды,

1,5*

3,4

7,2 (3,3)**

67

Пребиотики ГОС/ФОС

Германия

Симилак Комфорт 1

Эбботт лабораториз С.А.,

Пробиотик Bifidobacterium lactis ВВ12

1,5*

3,22

7,71 (0,2)

66

Испания

Пребиотики ФОС и 2-FL

ХиПП Комфорт

Пробиотик Laсtobacillus fermentum

ХиПП, Германия

1,6*

3,5

7,1 (2,7)**

67

hereditum

Пребиотики ГОС

Хумана Антиколик

«Хумана ГмбХ» Германия

1,7*

3,6

7,0 (0,4)

68

Пребиотики ГОС

Диетотерапия зависит от вида вскармливания. Функ­

Независимо от характера вскармливания детям с запо-

циональные запоры у детей на грудном вскармливании

рами следует предлагать детскую воду в объеме одного

не являются показанием для перевода ребенка на сме-

кормления.

шанное или искусственное вскармливание.

Возможно курсовое использование минеральной воды

При грудном вскармливании необходимо нормализовать

(предварительно дегазированной), особенно богатой маг-

режим питания ребенка для исключения недокорма или

нием, из расчета 3–5 мл на 1 кг массы тела в сутки. Однако

перекорма.

разведение детских смесей минеральной водой недопустимо.

Отмечена прямая связь между возникновением запо-

Важно обеспечить ребенку регулярную безболезнен-

ров у детей и запорами у их матерей, поэтому в рацион

ную дефекацию, поэтому при отсутствии эффекта от про-

питания кормящей женщины необходимо вводить про-

водимой диетологической коррекции ее необходимо соче-

дукты, стимулирующие моторику кишечника — про-

тать с патогенетической терапией: оральной (препараты

дукты с высоким содержанием пищевых волокон (ово-

лактулозы — с рождения, полиэтиленгликоля — с 6 мес)

щи, фрукты, сухофрукты, каши из цельных зерен, хлеб

и/или ректальной (очистительные или микроклизмы —

с рождения, глицериновые свечи — с 3 мес).

из муки грубого помола и др.), соблюдать оптимальный

Применение пробиотиков при запорах у детей является

питьевой режим. Целесообразно использовать кисломо-

предметом дискуссии. На сегодняшний день исследовано

лочные продукты.

влияние на моторную функцию кишечника у детей груд-

В случае подозрения, что запор у ребенка связан

ного возраста Bifidobacterium longum, L. reuteri (DSM 17938),

с пищевой аллергией (слизь, кровь в стуле, наличие ато-

пического дерматита) из диеты матери следует исключить

Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB 12). Однако рутин-

высокоаллергенные продукты (см. главу 11 «Лечебное

ное использование про- и пребиотиков, а также

мас-

сивной лекарственной терапии при запорах в настоящее

питание при пищевой аллергии»).

время не рекомендовано.

При искусственном вскармливании необходимо прове-

сти коррекцию режима питания ребенка, уточнить объ-

К функциональным расстройствам у детей грудного

возраста также относится дисхезия — болезненная дефека-

ем получаемой пищи для исключения недостаточного

ция, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза.

кормления или перекорма. В питании детей с запорами

Критерии диагностики данного расстройства следующие:

могут быть использованы смеси серии «Комфорт», смеси,

•• возраст ребенка младше 9 мес;

63

содержащие камедь бобов рожкового дерева, лактулозу,

•• не менее 10 мин напряжения (натуживания) и плача

адаптированные кисломолочные продукты.

перед успешным или неуспешным отхождением мяг-

При запорах, обусловленных аллергией к белкам коро-

кого стула;

вьего молока, назначаются высокогидролизованные или

•• отсутствие других проблем со здоровьем.

аминокислотные смеси.

В основе дисхезии лежит нарушение координации

Введение продуктов и блюд прикорма в рацион

между повышением внутрибрюшного давления и рас-

детей с запорами должно осуществляться с 4 мес жизни,

слаблением мышц тазового дна. Важно подчеркнуть,

начиная с овощного пюре из брокколи, тыквы, цвет-

что младенческая дисхезия и функциональные запоры

ной капусты (содержащих большое количество клетчат-

у детей — два различных состояния, и данные о более

ки) с последующим добавлением растительного масла.

высокой частоте развития запоров у детей с младенческой

В качестве зернового прикорма используются гречневая,

дисхезией отсутствуют. Младенческая дисхезия купиру-

кукурузная, овсяная каши. Предпочтительно фруктовое

ется самостоятельно.

пюре из чернослива, слив, абрикосов, яблок, а также соки

с мякотью.

Неадаптированные детские кисломолочные напитки,

Материалы для данной главы также предоставлены

оказывающие влияние на пассаж по кишечнику (кефир,

к. м.н. Гаранкиной Т. И. (Москва), к. м.н. Давыдовской А. А.

йогурт, биолакт), также могут использоваться с 8 месяч-

(Москва), к.м.н. Рязановым М. В. (Москва), к. м.н.

ного возраста в объеме не более 200 мл.

Суржик А. В. (Москва), Украинцевым С. Е. (Москва).