Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы,

ферментную терапию, витамино- и диетотерапию. В неда-

Cystic fibrosis; МКБ 10: Е84.0–84.9) — аутосомно-рецес-

леком будущем будет применяться патогенетическая тера-

сивное моногенное заболевание, обусловленное мута-

пия (корректоры и потенциаторы функции МВТР).

циями гена муковисцидозного трансмембранного регу-

В многочисленных исследованиях показано, что недо-

лятора проводимости (МВТР, CFTR), которые приводят

статочный нутритивный статус является независимым

к дисфункции белка (МВТР, CFTR) — «хлорного канала»

фактором увеличения смертности. Показатели физиче-

апикальной мембраны секреторных эпителиальных кле-

ского развития у младенцев с панкреатической недо-

ток, что вызывает нарушение транспорта ионов хлора,

статочностью зависят от возраста, в котором установлен

натрия, бикарбонатов и воды. В результате секреты всех

диагноз МВ. Долговременные наблюдения показывают,

экзокринных желез становятся густыми и вязкими, что

что ранний диагноз с помощью неонатального скрининга

обусловливает мультисистемное поражение органов.

улучшает показатели нутритивного статуса и снижает

прогрессирование поражения легких.

Клиническая картина

Сбалансированная диета с использованием современ-

Органами-мишенями при муковисцидозе (МВ) являных специализированных продуктов наряду с панкреа-

ются бронхолегочная система, поджелудочная железа,

тическими ферментами позволяет добиться увеличения

печень и желчевыводящие пути, кишечник, придаточные

калорийности рациона в среднем в 1,5 раза от таковой,

пазухи носа, выводные протоки потовых желез.

рекомендуемой здоровым детям и, таким образом, компен-

В каждом возрастном периоде у детей преобладают

сировать повышенные энерготраты и потери питательных­

наиболее типичные клинические симптомы, требующие

веществ из-за мальабсорбции, обеспечить нормальные

дифференциальной диагностики.

темпы роста и развития, сократить частоту инфекцион-

Клинические проявления, требующие исключения

ных осложнений, тем самым увеличив продолжитель-

муковисцидоза:

ность, качество жизни и прогноз.

при рождении:

Дети с МВ нуждаются в повышенном количестве белка

70

••

мекониальный илеус;

из-за его потерь вследствие мальабсорбции и эпизодов

•• длительная желтуха в неонатальном периоде;

катаболизма при легочных обострениях (табл. 15.1).

в грудном возрасте:

Чрезвычайно важно сохранение высокого потребления

••

рецидивирующие

или хронические

респираторные

жиров. Жиры являются наиболее энергетически «плотным»

симптомы (кашель, одышка);

энергоносителем (9 ккал/г), источником полиненасыщенных

•• рецидивирующая или хроническая пневмония;

жирных кислот и жирорастворимых витаминов, важнейшей

•• отставание в физическом развитии (плохая прибавка

составной частью фосфолипидов клеточных мембран, участ-

в весе);

никами/регуляторами иммунного ответа. Увеличение квоты

•• неоформленный, обильный, жирный, зловонный стул,

жира в энергообеспечении снижает образование CO2, мини-

метеоризм;

мизирует его задержку в организме, положительно влияет

••

выпадение прямой кишки;

на газообмен в легких. Немаловажное значение для больного

••

соленый вкус кожи;

имеет хороший вкус необезжиренных продуктов и блюд.

•• тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде;

Больным МВ с панкреатической недостаточностью удается

•• гипоэлектролитемия, метаболический алкалоз (синд­

контролировать стеаторею, сохраняя физиологическую нор-

ром псевдо-Барттер);

му жира в рационе (40% от калорийности рациона) благодаря

••

гипопротеинемия/отеки.

заместительной терапии современными высокоактивными микро

В большинстве случаев нарушения со стороны желу- сферическими ферментными препаратами с рН-чувствительной

дочно-кишечного тракта (диарея, стеаторея, гипотрофия,

оболочкой. В протоколах лечения минимикросферические

несмотря на хороший аппетит) появляются раньше, чем

панкреатические заменители не подлежат замене другими

первые признаки бронхолегочной патологии. Внедрение

ферментными препаратами, если их клиническая апробация

в РФ с 2006 г. неонатального скрининга привело к тому,

у больных МВ не проводилась.

что у подавляющего числа детей заболевание диагно-

Доза ферментов индивидуальна и подбирается до нор-

стируется раньше, чем появляются первые клинические

мализации стула с учетом лабораторных показателей

симптомы. Основной причиной отставания в физическом

(исчезновениестеатореивкопрограмме).Панкреатические

развитии при МВ является хроническая внешнесекре-

ферменты назначаются во время каждого приема пищи,

торная панкреатическая недостаточность (85% больных),

содержащей белки, жиры или крахмал. Детям грудного

проявляющаяся нарушением ассимиляции жира и стеа-

возраста ферменты назначают начиная с 2500–3300 МЕ

тореей, мальдигестией белка и крахмала. Экзокринная

липазы на 120 мл молока (молочной смеси), или 4000–

недостаточность поджелудочной железы (постоянная

10 000 МЕ липазы на 1 кг веса в сутки, что примерно соот-

стеаторея 1 го типа, снижение панкреатической эласта-

ветствует 2000–4000 МЕ липазы на 1 г жира в пище.

зы-кала <200 мкг/г) является показанием к назначению

Для детей первого года жизни можно раскрывать и делить

заместительной терапии панкреатическими ферментами.

содержимое капсул. Минимикросферы смешивают с мягкой

Лечение муковисцидоза — комплексное и включает

пищей, яблочным соком, фруктовым пюре или молоком

муколитическую, бронхолитическую,

кинезитерапию,

и дают из ложки в начале еды. Необходимо тщательно кон-

антибактериальную

терапию, а также

заместительную

тролировать, не остались ли микрокапсулы в полости рта.

Минимикросферы нельзя дробить, нельзя смешивать со всем

Таблица 15..1.. Рекомендуемые величины потребления белка

объемом пищи (например, с молочной смесью в бутылочке).

и энергии для детей с муковисцидозом на первом году жизни

Роль грудного вскармливания

Возраст

Белок,

Энергия, ккал/кг в сутки

Для детей первых месяцев жизни оптимальной пищей

является материнское молоко с добавкой панкреатиче-

г/кг в сут

Минимальная

Максимальная

ских ферментов в каждое кормление. Идеальным является

0–1 год

3–4 (до 6)

130

200

непастеризованное грудное молоко, так как оно содер-

Галактоземия (МКБ 10: Е74.2) — наследственное

дит к летальному исходу. В течение первых месяцев жизни

моногенное заболевание, обусловленное снижением или

у 30% больных формируется катаракта. При своевременно

отсутствием активности одного из ферментов, участвую­

начатом лечении прогноз для жизни больных значительно

щих в метаболизме галактозы: галактозо 1 фосфат-ури-­

улучшается. Вариант классической галактоземии Дуарте

дилтрансферазы­

(Г1 ФУТ), галактокиназы и уридин­

протекает более благоприятно и не вызывает угрозы для

дифосфат-глюкоза 4 эпимеразы (УДФ-Э). Тип наcле­­­

жизни ребенка.

дования — аутосомно-рецессивный.

По данным различных авторов, частота встречаемо-

Неонатальный скрининг и диагностика

сти галактоземии в популяции колеблется от 1:18 000 до

Диагноз галактоземии устанавливают на основании

1:187 000, а в странах Европы составляет в среднем 1:40 000.

повышения общей галактозы в крови, снижения активно-

В России, согласно опубликованным в 2014 г. результатам

сти фермента галактозо 1 фосфат-уридилтрансферазы в

неонатального скрининга, частота различных клиниче-

эритроцитах, данных молекулярно-генетического иссле­

ских форм классической галактоземии составила 1 слу-

дования.

чай на 20 149 новорожденных детей.

На основании приказа № 185 от 22.03.2006 Минздрав­

Выделяют три формы указанного заболевания:

соцразвития РФ «О массовом обследовании новорож-

••

галактоземия

I типа

(классическая), обусловленная

денных детей на наследственные заболевания» массо-

недостаточностью Г1 ФУТ, включая вариант Дуарте;

вый неонатальный скрининг на галактоземию проводят

•• галактоземия II типа вследствие недостаточности фер-

на 4 е сут жизни доношенным новорожденным, на 7 е сут

мента галактокиназы;

жизни — недоношенным детям.

•• галактоземия III типа развивается из-за недостаточно-

Определение уровня общей галактозы (галактоза +

сти уридиндифосфат (УДФ)-галактозо 4 эпимеразы.

галактозо 1 фосфат) в сыворотке крови проводят с помо-

щью флуоресцентного метода. При повышенной кон-

72

Клиническая картина

центрации общей галактозы (более 7 мг%) проводится

Наиболее часто встречается классическая форма

повторное исследование (табл. 16.1).

галактоземии. Первые проявления заболевания у ново-

При получении положительных результатов неонаталь-

рожденных детей (в виде рвоты, диареи, отсутствия при-

ного скрининга назначается диетотерапия, одновременно

бавки, а в дальнейшем снижения массы тела и задерж-

определяется активность фермента галактозо 1 фосфат-

ки роста) появляются через несколько дней от начала

уридилтрансферазы и проводится молекулярно-генети-

вскармливания грудным молоком или детскими молоч-

ческое обследование. В случае ранее проведенных мер

ными смесями.

интенсивной терапии (гемотрасфузии, инфузионная

При отсутствии своевременной диагностики и патотерапия) ДНК- и энзимодиагностика проводятся через

генетического лечения

быстро развивается желтуха

1–1,5 мес, так как результаты при более ранних исследова-

с преобладанием в крови фракции неконъюгированного

ниях будут неинформативны.

билирубина, которой сопутствуют признаки интоксика-

ции, гипогликемия, анемия, может развиться геморра-

Лечебное питание

гический синдром. Постепенно нарастают гепатоспле-

Основным методом лечения классической галактозе-

номегалия с нарушением функции печени, дисфункция

мии является диетотерапия, предусматривающая пожиз-

почек (почечная недостаточность). Характерны пораже-

ненное исключение из рациона продуктов, содержащих

ния центральной нервной системы в виде диффузной

галактозу и лактозу. Необходимо полностью исключить

мышечной гипотонии, синдрома угнетения, прогресси-

из рациона больного любой вид молока (в том числе

рующей задержки психомоторного развития. В неона-

женское, коровье, козье, детские молочные смеси и др.)

тальном периоде у больных галактоземией отмечается

и все молочные продукты, а также тщательно избегать

повышенный риск заболеваемости сепсисом, вызванный

употребления тех продуктов, куда они могут добавляться

кишечной палочкой (Escherichia coli), что нередко приво-

(хлеб, выпечка, карамель, сладости, маргарины и т. п.).

Запрещается также использование низколактозных моло-

ка и смесей.

Таблица 16..1.. Оценка результатов неонатального скрининга

Следует учитывать, что в ряде продуктов растительно-

на галактоземию

го происхождения содержатся олигосахариды — галакто-

зиды (например, раффиноза и стахиоза бобовых культур),

Результат

Уровень общей галактозы

которые при нарушении состава микробиоты кишечника

в сыворотке крови, мг%

могут быть источником галактозы (табл. 16.2).

Отрицательный

<7

В настоящее время диета с максимально строгим

Пограничный (требуется

7–10

исключением галактозы/лактозы — это единственный

повторное исследование)

способ сократить накопление токсичного компонента:

Положительный

>10

галактозо 1 фосфата — в тканях больного классической

галактоземией и галактитола — у больных с дефици-

том галактокиназы. При галактоземии, обусловленной

Таблица 16..2.. Продукты, содержащие галактозиды

частичным дефицитом УДФ-галактозо 4 эпимеразы,

возможно использование низкогалактозной диеты в

Бобовые: горох, бобы, фасоль,

соответствии с допустимыми количествами галактозы

чечевица, маш, нут и др.

в рационе под контролем уровня галактозы в сыворот-

Галактозиды

Соя (но не изолят соевого белка)

Шпинат

ке крови.

Какао, шоколад

При составлении лечебных рационов для детей пер-

Орехи

вого года количество основных пищевых ингредиентов

и энергии должно быть приближено к физиологическим

ного анализа крови на содержание общей галактозы

нормам.

(ретест).

Для лечения больных галактоземией используют-

ся специализированные смеси на основе изолята сое-

Особенности назначения прикорма при галактоземии

вого белка, высокогидролизованных молочных белков

После 4 мес жизни рацион больного галактоземией

(см. главу 11 «Лечебное питание при пищевой аллергии»),

можно расширять за счет введения безмолочных продук-

а также безлактозные казеинпредоминантные молочные

тов прикорма.

смеси, например «Нутрилак Премиум безлактозный».

Первым прикормом могут стать овощное пюре из нату-

Лечебными продуктами первоочередного выбора для

ральных овощей или плодоовощных консервов для дет-

больных первого года жизни с галактоземией традиционно

ского питания без добавления молока (и не имеющих

считаются смеси на основе изолята соевого белка, в кото-

в составе бобовых) или безмолочная каша промышлен-

рых растительные галактозиды полностью отсутствуют.

ного производства на основе кукурузной, рисовой или

Однако использование детских смесей на основе

гречневой муки. Для разведения каш используется специ-

белка сои в питании грудных детей нередко приво-

ализированная смесь, которую получает ребенок. Мясной

дит к таким функциональным нарушениям желудочно-

прикорм вводят в питание после 5,5–6 мес. Преимущество

кишечного тракта, как запоры; при назначении указан-

отдают специализированным детским мясным консервам

ных смесей с рождения возможно появление локальных

промышленного выпуска, не содержащим молока и его

и генерализованных аллергических реакций. Поэтому

производных (например, кролик, цыпленок, индейка).

целесообразно выбирать специализированный безлак-

Особенности состава продуктов и блюд прикорма и сроки

тозный продукт в зависимости от тяжести течения забо-

их введения при галактоземии представлены в табл. 16.3.

левания, наличия риска или уже имеющихся признаков

При наличии маркировки на этикетке выбор про-

аллергических реакций, степени поражения печени.

дуктов прикорма промышленного производства зависит

Алгоритм выбора смеси для больных галактоземией

от содержания в них галактозы: безопасными считаются

представлен на рис. 16.1.

продукты с содержанием в них галактозы не более 5 мг

Безлактозные смеси на основе гидролизованного

на 100 г продукта; при наличии галактозы в количестве

сывороточного белка и молочные смеси с содержанием

от 5 до 20 мг на 100 г продукт применяется с осторожно-

73

сывороточных белков не более 50% могут быть исполь-

стью под контролем содержания общей галактозы в сыво-

зованы в диетотерапии детей с нарушением функции

ротке крови; при содержании галактозы более 20 мг в 100 г

печени и клиническими вариантами классической галак-

продукт не рекомендуется использовать (табл. 16.4).

тоземии под контролем концентрации галактозы крови.

При лечении галактоземии следует обращать внимание

Важно еще раз подчеркнуть, что диетотерапию начи-

на содержание лактозы в лекарственных средствах, так

нают сразу при получении положительных результатов

как она нередко используется в качестве вспомогательного

неонатального скрининга (в случае его отсутствия —

вещества, например в процессе приготовления гранул

при подозрении на галактоземию), после взятия повтор-

гомеопатических препаратов. Нельзя также пользоваться­

Классическая

Галактоземия, тип I

Другие клинические

варианты галактоземии,

галактоземия

(МКБ-10: Е74.2)

в т.ч. вариант Дуарте

Тяжелое

Среднетяжелое

Легкое

течение

течение

течение

Синдром цитолиза

Синдром цитолиза

Синдром цитолиза:

(повышение АСТ И АЛТ)

(повышение АСТ И АЛТ)

отсутствует общая галактоза

в 2 и более раз): общая

не более чем в 2 раза): общая

(менее 10 мг%)

галактоза 10 мг% и более

галактоза 10 мг% и более

Строгая

Низколактозная или

Грудное вскармливание

безлактозная диета

под контролем уровня

безлактозная диета

под контролем уровня галактозы

галактозы крови

Безлактозная смесь

Безлактозная смесь на основе

изолята соевго белка при

Безлактозная смесь

на основе гидролиза

отсутствии пищевой аллергии,

на основе цельного

сыворотчного молочного

функциональных запоров,

молочного белка

белка или казеина

патологии почек

Наименование продуктов и блюд; г, мл

Возраст, мес

4–6

7

8

9–12

Овощное пюре

10–150

150

150

150

Безмолочная каша

10–150

150

180

200

Мясное пюре*

5–60

70

80

90–100

Рыбное пюре

-

-

5–30

30–60

Желток**

-

-

-

1/8

Фруктовое пюре

5–60

70

80

90–100

Фруктовый сок

-

-

5–60

80–100

Растительное масло

1–3

5–7

6–10

6–10

Хлеб, сухари (при отсутствии в них молочной составляющей)

-

-

5

10

Печенье (при отсутствии молочной составляющей)

-

-

5

5

Творог, сыр

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные напитки

Не используются

Хлеб пшеничный, сухари, печенье и другие хлебобулочные

изделия, содержащие молоко и молочные продукты

Таблица 16..4.. Возможность использования продуктов

настойками и спиртовыми лекарственными формами,

74

прикорма в зависимости от присутствия в них галактозы

которые замедляют элиминацию галактозы из печени.

Контроль адекватности проводимой терапии осущест-

Продукты

Содержание галактозы

вляют путем определения содержания общей галактозы

(мг/100 г продукта)

(галактоза + галактозо 1 фосфат) в сыворотке крови 1 раз

Свободное использование

<5

в 3 мес. В течение первых месяцев жизни ребенка на фоне

Ограниченное использование

5–20

безлактозной диеты этот показатель может быть выше, чем

Не используются

>20

у здоровых детей, однако он не должен превышать 4 мг%.