Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

Фенилкетонурия (ФКУ; МКБ 10: Е70.0, Е70.1) — наслед-

Именно поэтому диетотерапию необходимо начать неза-

ственная патология, в основе которой лежит нарушение

медлительно после установления диагноза.

аминокислотного обмена, главным образом фенилала-

При организации диетотерапии больным с ФКУ необ-

нина и тирозина. ФКУ объединяет несколько генетиче-

ходимо учитывать:

ски гетерогенных, сходных по клиническим признакам

•• клиническую форму заболевания;

форм заболевания, проявляющихся повышением кон-

•• концентрацию фенилаланина в крови;

центрации фенилаланина в крови (гиперфенилалани-

•• толерантность к фенилаланину пищи;

немия): классическая ФКУ, обусловленная дефицитом

•• количество общего и натурального белка, получаемого

фенилаланин 4 гидроксилазы, и гиперфенилаланинемии,

с пищей;

обусловленные нарушением обмена тетрагидробиоптери-

•• возрастные потребности больного ребенка в пищевых

на — кофактора фенилаланин 4 гидроксилазы.

веществах и энергии.

Гиперфенилаланинемия выявляется путем неонаталь-

Очень важно осуществлять дифференцированный

ного скрининга, который проводится в России с 80 х го-­

подход к использованию специализированных и нату-

дов, в ходе подтверждения диагноза проводят диффе-

ральных продуктов в лечебном рационе соответственно

ренциальную диагностику форм заболевания. Средняя

возрасту ребенка.

частота гиперфенилаланинемий составляет 1 случай на

Для проведения диетотерапии необходимо наличие

7000–8000 новорожденных детей: чаще всего встречается

специализированных продуктов на основе смесей амино-

классическая форма ФКУ (около 97% всех гиперфенила-

кислот без фенилаланина или гидролизатов белка с низ-

ланинемий), при которой диетотерапия является един-

ким его содержанием, которые являются основными

ственным эффективным методом лечения; остальные

источниками белка в диете.

75

3% случаев гиперфенилаланинемий связаны с наруше-

На первом году жизни используют лечебные про-

нием синтеза или восстановления тетрагидробиоптерина

дукты, сбалансированные по всем пищевым веществам,

и требуют патогенетической медикаментозной терапии,

но лишенные фенилаланина или с низким его содержа-

диетотерапия при этом является вспомогательным мето-

нием. К ним относятся «Нутриген PREMIUM 14 –phe»,

дом лечения.

«Афенилак», «PKU Анамикс инфант», «МDмил ФКУ 0»,

«Comida PKU A» (табл. 17.1).

Диагностика и клиническая картина

Количество общего белка в сутки рассчитывается исхо-

Новорожденный ребенок с классической фенилкето

дя из 2,2–2,9 г/кг массы тела, что соответствует физио­

нурией внешне выглядит благополучным, однако у него

логическим нормам потребления белка для детей первого

уже имеются выраженные нарушения аминокислотно-

года жизни. Так как фенилаланин является незаменимой

го состава крови, при этом концентрация фенилалани-

аминокислотой, минимальная потребность в ней должна

на в сыворотке крови значительно выше, чем у здоро-

быть удовлетворена для обеспечения нормального роста

вых людей. Линия «отсечения» (cut off) на неонатальном

и развития ребенка, больного ФКУ. Чем меньше ребенок,

скрининге соответствует 2% (120 мкмоль/л). К феноти-

тем в большем количестве фенилаланина он нуждается,

пическим особенностям заболевания относятся гипо-

так как в отличие от взрослых 40% пищевого фенилалани-

пигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз, свое-

на у детей расходуется на синтез собственных белков орга-

образный «мышиный запах» мочи.

низма. Эквивалентную замену по белку и фенилаланину

Отсутствие лечения приводит к развитию клинических

производят с использованием «порционного» способа

симптомов, манифестация которых происходит в воз-

расчета: 50 мг фенилаланина приблизительно эквива-

расте 2–6 мес. Первые признаки болезни неспецифичны

лентно 1 г белка, что позволяет производить адекватную

и являются следствием проявления вегетовисцеральной

замену продуктов по белку и фенилаланину. Также подбор

лабильности и повышенной нейро-рефлекторной возбу-

натуральных продуктов можно осуществить при помощи

димости. В дальнейшем прогрессируют неустойчивость

таблиц химического состава с указанием содержания

настроения (вялость, повышенная раздражительность,

в них фенилаланина.

беспокойство), отсутствие у ребенка интереса к окружа-

В течение первого года жизни для детей, больных ФКУ,

ющему, срыгивания, нарушения мышечного тонуса (чаще

допустимое количество фенилаланина в сутки составляет

мышечная гипотония), признаки атопического дерматита.

от 90 до 35 мг/кг массы тела (табл. 17.2).

Впоследствии формируется задержка моторного и пси-

Лечение начинают при повышении концентрации

хоречевого развития, нередко отмечается микроцефалия,

фенилаланина в крови от 6 мг% (360 мкмоль/л) и выше.

возможны судороги.

Младенцы с содержанием фенилаланина в крови между

Во втором полугодии жизни у некоторых больных

2 и 6 мг% (120–360 мкмоль/д) должны находиться под

могут развиться эпилептические приступы. Вследствие

наблюдением врача.

манифистации клинических симптомов прогрессирует

Главным биохимическим критерием оценки эффек-

тяжелая умственная отсталость (вплоть до идиотии), что

тивности проводимого лечения является концентрация

приводит к социальной дезадаптации.

фенилаланина в крови.

Специализированные продукты на основе смеси ами-

Лечебное питание

нокислот вводят в рацион постепенно, в течение 7–10 дней,

До настоящего времени диетотерапия остается един-

начальные дозы составляют 1/5–1/10 от их необходимого

ственным эффективным методом лечения классиче-

суточного количества. Одновременно в рационе умень-

ской ФКУ. Основной ее целью является предупреждение

шают долю белка, содержащегося в натуральных продук-

развития повреждения центральной нервной системы,

тах, а специализированный продукт добавляют в каждый

умственного дефекта, нарушения физического развития.

прием пищи. В первые месяцы жизни единственным

Назначение прикорма

тов прикорма, а также сроки их введения представлены

Сроки введения прикорма у больных ФКУ такие же,

в табл. 17.3.

как у здоровых детей. Главное отличие — отсутствие

Диетическое лечение больных ФКУ необходимо про-

в рационе высокобелковых продуктов прикорма (мясо,

водить под строгим контролем содержания фенилала-

яйцо, творог, кисломолочные продукты и т. п.). Также

нина в сыворотке крови. Для больных ФКУ до 12 лет-

целесообразно вначале вводить более энергоемкие блюда

него возраста оптимальным считается поддержание

прикорма (овощные пюре, каши промышленного произ-

концентрации фенилаланина в пределах от 2 до 6 мг%

водства без добавления молока), только потом — фрук-

­(120–360 мкмоль/л). Если уровень фенилаланина снижа-

товые пюре и соки. Как правило, блюда прикорма начи-

ется ниже 2 мг% (120 мкмоль/л и ниже) или превышает

нают вводить ближе к 5 месячному возрасту, вытесняя

6 мг% (360 мкмоль/л), необходима коррекция количе-

ими молочные источники натурального белка (детскую

ства белка натуральных продуктов в рационе ребенка.

молочную смесь или грудное молоко). Это могут быть без-

Повышение фенилаланина в крови отмечается также

молочные каши промышленного производства на основе

в периоды прорезывания зубов, острых инфекционных

кукурузной и рисовой муки, содержащие не более 1,0 г

заболеваний, во время стрессовых ситуаций, ускоряющих

белка в 100 мл готового к употреблению блюда; каши

течение обменных процессов.

из молотого саго, низкобелковой крупки, производимых

Для адекватного мониторинга содержания фенилала-

на основе крахмалов.

нина в крови больных ФКУ первого года жизни в России

После 6 мес рацион больного ФКУ расширяют за счет

принята следующая схема контроля:

фруктовых пюре и соков (яблочный, грушевый, сливо-

•• до 3 мес — 1 раз/нед (до получения стабильных резуль-

вый и др.); используют муссы, кисели, которые гото-

татов) и далее не менее 2 раз/мес;

вят на основе амилопектинового набухающего крахмала

•• от 3 мес до 1 года — не реже 1 раза/мес, при необходи-

и фруктового сока. В зависимости от нутритивного ста-

мости — чаще.

туса ребенка порядок введения блюд прикорма может

У детей с ФКУ прогноз зависит от времени начала

быть изменен.

и адекватности диетотерапии. При своевременно начатом

Детям с высокой толерантностью к пищевому фенилечении классической формы ФКУ прогноз более благо-

лаланину разрешается введение яичного желтка (кури-

приятный, чем при поздно начатой и неадекватно прово-

77

ного или перепелиного). Особенности состава продук-

димой диетотерапии.

К числу редких наследственных аминоацидопатий

Принцип организации диетотерапии при наследствен-

и органических ацидурий, помимо фенилкетонурии, от-

ных нарушениях обмена аминокислот и органических

носятся:

кислот аналогичен таковому при фенилкетонурии. Сразу

••

гомоцистинурия (Е72.1);

после подтверждения диагноза в пищевом рационе ребен-

••

тирозинемия (Е70.2);

ка резко ограничивается содержание натурального белка

••

гистидинемия (Е70.8);

(грудное молоко или детская молочная смесь), а его дефи-

•• болезнь «кленового сиропа» (Е71.0);

цит компенсируется специализированными продуктами.

•• метилмалоновая ацидурия (или ацидемия) (Е71.1);

Принципы патогенетической терапии:

•• пропионовая ацидурия (или ацидемия) (Е71.1);

•• исключение из рациона продуктов с высоким содер-

•• глутаровая ацидурия (или ацидемия) (Е72.3);

жанием белка (мясо, субпродукты, рыба, молочные

•• изовалериановая ацидурия (или ацидемия) (Е71.1).

продукты, яйцепродукты,

хлебобулочные изделия,

бобовые и др.);

Диагностика и клиническая картина

•• ограниченное потребление белков растительного про-

Неонатальные и ранние формы указанных заболе-

исхождения с учетом минимальной суточной потреб-

ваний диагностируются на первом году жизни ребен-

ности ребенка в той аминокислоте, метаболизм кото-

ка путем селективного скрининга, который проводится

рой нарушен;

у младенцев из группы риска и при появлении клини-

•• применение специализированных продуктов на осно-

ческих симптомов. Клиническая картина, как правило,

ве аминокислот, соответствующих характеру мета-

78

развивается остро и проявляется нарушением гомеоста-

болических расстройств и возрастным потребностям

за, угнетением функции центральной нервной системы

больных;

вплоть до коматозных состояний, полиорганной недоста-

•• равномерное распределение белковой нагрузки в тече-

точностью. Для диагностики используются биохимиче-

ние дня;

ские (тандемная масс-спектрометрия и др.) и молекуляр-

••

обеспечение достаточной энергетической ценности

но-генетические методы исследования. Необходимые для

рациона за счет использования в диете низкобелко-

диагностики биохимические показатели наследственных

вых продуктов на основе крахмалов, мальтодекстрина

болезней обмена веществ и кодирующие гены, необхо-

и растительных жиров;

димые для молекулярного исследования, представлены

••

медикаментозное лечение,

включающее препараты

в табл. 18.1.

для коррекции метаболических расстройств, вита-

минотерапию, средства для улучшения сосудистой

Лечебное питание

микроциркуляции, ноотропы, антиконвульсанты (по

Основополагающим методом лечения для аминоаци-

показаниям) и др.

допатий и органических ацидурий является диетотерапия

Для каждой патологии существует определенный спе-

с ограничением или исключением патогенетически зна-

циализированный продукт с исключением патогенетиче-

чимых компонентов питания.

ски значимых аминокислот (или одной аминокислоты)

Таблица 18..1.. Критерии диагностики наследственных аминоацидопатий и органических ацидурий

Патология

Биохимические критерии

Кодирующий ген

Метионин в крови

Гомоцистинурия

Гомоцистеин в крови и моче

CBS

Гомоцистин в крови и моче

Тирозин в крови

Тирозинемия

Сукцинилацетон мочи

FAH

α-фетопротеин в крови

Гистидинемия

Гистидин в моче и в крови

HAL

Имидазолпируват в моче

Изолейцин/лейцин в крови

BCKDHA

Болезнь «кленового сиропа»

BCKDHB

Лейцин в крови

DLD

Метилмалоновая, 3-ОН-пропионовая, метиллимонная кислоты в моче

Метилмалоновая ацидурия

Карнитин, ацилкарнитины плазмы крови

MUT

Глицин и аланин в крови

Пропионилкарнитин и свободный карнитин в крови

PCCA

Пропионовая ацидурия

Глицин, аланин в крови

PCCB

3-ОН-пропионовая, метиллимонная кислоты в моче

Глутаровая ацидурия

Глутаровая и 3-OH-глутаровая кислоты в крови и моче

GCDH

Изовалерилглицин

Изовалериановая ацидурия

3-OH-изовалериановая кислота

IVD

Карнитин

Изовалерилкарнитин