Материал: Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

Информация

Ингредиенты, г

Энергетическая

Название продукта

Углеводы

о производителе

Белки

Жиры (СЦТ)

ценность, ккал

(лактоза)

Беллакт Пре

Волковысское ОАО «Беллакт»,

2,2

4,2 (1,4)

7,6 (4,8)

70

Республика Беларусь

PreNAN*

Нестле, Швейцария

2,03 / 2,32

3,7 (0,5)/

7,5 (3,7) /

70/80

4,2 (0,8)

8,6 (4,2)

PreNAN stage 0

Нестле, Швейцария

2,88

3,99 (1,4)

8,12 (3,6)

80

Нутрилак Premium Пре**

ЗАО «Инфаприм», Россия

2,2

4,2 (1,24)

7,7 (5)

78

Nutrilon Пре 0

Нутриция, Нидерланды

2,6

3,8 (0,8)

8,3 (5,5)

79

Симилак Особая Забота

Эбботт Нутришн, Эбботт

2,67

4,35 (1,7)

8,1 (4,2)

82

Протеин Плюс

Лэбораториз, США

Humana 0

«Хумана ГмбХ», Германия

2,1

4,0 (0,6)

7,8 (4,9)

77

Смеси «после выписки»

Nutrilon Пре 1

Нутриция, Нидерланды

2,0

3,9 (0,8)

7,4 (5,8)

74

Симилак Неошур

Эбботт Лэбораториз С.А.,

1,9

4,1 (1,0)

7,7 (3,7)

75

Испания

Примечание. * — смесь используется в двух разведениях: 3 мерные ложки на 100 мл воды / 3 мерные ложки на 90 мл воды, ** — смесь

разводится: 1 мерная ложка на 25 мл воды.

разведении (менее концентрированных), если это преду­

не имеют необходимых темпов роста даже при исполь-

смотрено инструкцией.

зании обогащенного молока или специализированных

Также можно применять комбинацию специализиро-

смесей. Особенно сложно обеспечить оптимальную кало-

85

ванного продукта для недоношенных (содержание белка

рийность и достаточный уровень поступления пище-

2,2–2,6 г/100 мл), который получал ребенок, и стандарт-

вых веществ детям с тяжелым поражением централь-

ной смеси, а при необходимости — антирефлюксной,

ной нервной системы, бронхолегочной дисплазией и др.

кисломолочной или смеси типа «Комфорт». Такой под-

В таких ситуациях правильно введенный прикорм являет-

ход с длительным применением специализированных

ся единственно возможным способом коррекции рациона

молочных смесей в постепенно уменьшающемся объеме

питания­

.

(1/2–1/3–1/4 суточного объема) позволяет более полно

В отличие от определения продолжительности исполь-

обеспечить потребности глубоконедоношенных детей

зования специализированных смесей, при назначении

в макро- и микронутриентах, оптимизировать скорость

прикорма должен учитываться не столько постконцеп-

роста и развития ребенка.

туальный, сколько паспортный возраст. Это позволяет

В случаях когда ребенок в домашних условиях не выса-

недоношенным детям своевременно получить необходи-

сывает необходимый суточный объем вышеуказанных

мую дотацию нутриентов. Дети с ЭНМТ после рождения

смесей, следует вернуться к используемому ранее высоко-

достаточно хорошо усваивают специализированные сме-

белковому продукту для недоношенного ребенка.

си с высоким содержанием основных пищевых веществ.

Адекватная нутритивная поддержка является одним

Выявлена высокая степень активности ферментов дуо-

из важнейших факторов стабилизации состояния недо-

денального содержимого недоношенных детей в возрасте

ношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией. Дыха­

1 мес в ответ на стимуляцию. После рождения ребен-

тельная недостаточность, персистирующий воспали-

ка функционирование его пищеварительной системы

тельный процесс, рецидивирующая бронхообструкция,

в меньшей степени зависит от его гестационного возраста,

процесс репарации легочной ткани приводят к сущест­

а в основном определяется качеством и количеством энте-

венному увеличению энерготрат.

рального питания. Именно поэтому недоношенный ребе-

В связи с повышенными потребностями в энергии

нок может усваивать продукты прикорма с 4-месячного

и нутриентах детей с бронхолегочной дисплазией прин-

возраста, как и ребенок, родившийся в срок. Введение

ципиальное значение имеет обеспечение достаточной

прикорма ранее 4 мес недопустимо в связи с незрелостью

калорийности питания — не менее 140–150 ккал/кг в сут-

как пищеварительной системы, так и обменных про-

ки, при необходимости — до 180 ккал/кг. Следует стре-

цессов. Позднее его назначение, после 6 мес паспортного

миться к максимуму калорий в минимальном объеме,

возраста, также непозволительно из-за отсутствия запаса

поэтому показаны высокобелковые, высококалорийные

микронутриентов и часто встречающегося отставания

специализированные продукты для недоношенных детей

в физическом развитии.

и своевременное введение прикорма. В хронической ста-

Время введения прикорма зависит от того, насколько

дии бронхолегочной дисплазии около половины детей

полноценным является питание недоношенного ребенка.

имеют белково энергетическую недостаточность, что

В более ранние сроки (с 4 мес) целесообразно назначить

диктует необходимость сохранять повышенную калорий-

прикорм детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ, находя-

ность суточного­ рациона и вне острого периода.

щимся на грудном вскармливании без использования

ОГМ или на искусственном вскармливании при пре-

Введение прикорма в питание преждевременно

ждевременном переводе на стандартные молочные смеси,

родившихся детей

а также в случаях недостаточной скорости роста. При

Оптимальные сроки введения прикорма недоношен-

этом крайне важно повышать пищевую ценность рациона

ным детям в настоящее время окончательно не уста-

за счет продуктов прикорма, а не вытеснять ими смесь или

новлены. Дети, родившиеся преждевременно, особенно

грудное молоко. Поэтому в качестве первого прикорма

с ОНМТ и ЭНМТ, нередко отстают в своем развитии и

вводится детская безмолочная каша, обогащенная микро-

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая

инвазивного и секреторного — при сальмонеллезе, осмо-

группа инфекционных заболеваний человека с энте-

тического и секреторного — при ротавирусной инфекции).

ральным (фекально-оральным) механизмом заражения,

вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.)

Лечение

и условно-патогенными (протей, клебсиеллы, клостри-

Основные подходы к лечению детей с ОКИ:

дии и др.) бактериями, вирусами (рота-, астро-, норо-,

••

проведение регидратации;

торовирусы и др.) или простейшими (амеба гистолитика,

••

адекватная диетотерапия;

криптоспоридии, балантидия коли и др.).

••

назначение пробиотиков;

Основным симптомом ОКИ, независимо от ее этио-

••

использование энтеросорбента;

логии, является дисфункция ЖКТ, которая проявляется

••

посимптомная терапия (противорвотные препараты,

прежде всего синдромом диареи, характеризующимся изме-

жаропонижающие средства и др.).

нением частоты, характера, цвета, консистенции испраж-

В большинстве случаев ОКИ можно лечить амбула-

нений и/или появлением в них патологических примесей

торно, при этом госпитализируются дети, находящиеся

(слизь, гной, кровь).

в тяжелом состоянии и нуждающиеся в энтеральной/

В патогенезе диарей в настоящее время рассматривают

парентеральной регидратации.

4 основных механизма.

1.  Инвазивный (экссудативный) вызывает развитие вос-

Проведение регидратации

палительного процесса в слизистой оболочке кишки

Ведущей причиной тяжести течения ОКИ у детей

(чаще всего толстой) и обусловлен действием микро-

является развитие обезвоживания. В связи с этим основой

бов и их токсинов на энтероциты, нервные окончания

терапии данных заболеваний является широкое исполь-

87

и нервные сплетения кишки; повышением прони-

зование регидратации с применением гипоосмолярных

цаемости сосудов и экссудацией жидкой части плаз-

глюкозо-солевых растворов.

мы в просвет кишки; повышением выработки сли-

ВОЗ рекомендует отдавать предпочтение пероральной

зи и угнетением всасывания воды в толстой кишке.

регидратации, максимальный эффект от использования

При этом осмолярность содержимого кишки выше

которой наблюдается при ее раннем применении — с пер-

осмолярности плазмы крови, стул скудный слизистый

вых часов от начала болезни. Адекватная оральная реги-

(«плевком»), с патологическими примесями. Этот мехадратация, проведенная с соблюдением правил (показания,

низм реализуется при типичной классической дизенте-

дробность введения, необходимое количество растворов)

рии, сальмонеллезах, кампилобактериозе, энтероинва-

высокоэффективна и практически не дает осложнений,

зивных и энтерогеморрагических эшерихиозах и пр.

в то время как при инфузионной терапии побочные реак-

2. 

Осмотический механизм диареи реализуется при повы-

ции возникают у 16% и более больных.

шении осмотического давления химуса в результа-

Применение глюкозо-солевых растворов для оральной

те накопления в просвете кишки нерасщепленных

регидратации физиологически обосновано, так как уста-

углеводов, пептидов. Развивается при дисахаридаз-

новлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос

ной (лактазной) недостаточности и сопровождается

калия и натрия через слизистую оболочку тонкой кишки —

водянистой диареей. Этот механизм реализуется при

это способствует быстрому восстановлению нарушений

вирусных (и прежде всего ротавирусной) инфекциях.

водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

3. 

Секреторный механизм обусловлен избыточным выде-

Для проведения оральной регидратации предпочтение

лением жидкости и солей (натрия и калия) через

следует отдавать гипоосмолярным глюкозо-солевым рас-

энтероциты и снижением их обратного всасывания

творам с осмолярностью 225–260 мосм/л и содержанием

под действием энтеротоксинов бактерий, что осущестнатрия 60 ммоль/л, калия — 20 ммоль/л, цитрата натрия —

вляется посредством стимуляции фермента аденилат-

10 ммоль/л, глюкозы — 74–111 ммоль/л (Гастролит;

циклазы, регулирующей тканевые гормоны — цикли-

Humana Электролит со вкусом фенхеля; БиоГая ОРС).

ческие нуклеотиды (цАМФ и цГМФ). Сопровождается

Электролитный состав препаратов разработан в соответ-

водянистой диареей. Классическим примером инфек-

ствии с последними рекомендациями ESPGHAN (2014).

ции с таким механизмом диареи являются холера

Методика расчета жидкости для пероральной регидрата

и энтеропатогенные эшерихиозы, однако он часто

ции. В первые 4–6 ч проводится ликвидация существую-

встречается и при ОКИ другой этиологии (дизентерия,

щего эксикоза. Гипоосмолярные растворы назначаются

иерсиниоз, сальмонеллез).

из расчета 50–100 мл на кг массы тела. Патологические

4. 

Моторный, гиперкинетический тип связан с ускорением

потери со рвотой и стулом возмещаются дополнительно —

пассажа кишечного содержимого по ЖКТ за счет сти-

ориентировочно 10 мл/кг после каждого эпизода.

муляции перистальтики, что может быть следствием

Техника проведения оральной регидратации. Рассчитанное

действия бактериальных токсинов, а также нейро-

количество жидкости на 1 ч наливают в специальную гра-

генной, гормональной, фармакологической и другой

дуированную посуду и выпаивают ребенка по 1–2 чайной

стимуляции.

ложки каждые 5–10 мин. В случае рвоты после небольшой

Однако моторная функция кишки страдает при всех

паузы (5–10 мин) оральное введение жидкости необходи-

видах диарей, при этом возможен как ускоренный транзит

мо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше

содержимого кишки (учащение стула), так и его замедле-

воды и солей, чем вводится.

ние — так называемая запорная диарея, характерная для

Эффективность пероральной регидратации оценива-

колитных форм шигеллезов.

ется по исчезновению и уменьшению симптомов обез­

Чаще всего при ОКИ реализуется не один, а несколь-

воживания, прекращению водянистой диареи, прибавке

ко патогенетических механизмов (например, сочетание

массы тела.

При невозможности проведения оральной регидратазы и ограничений, в том числе и на фоне проводимой

ции целесообразно использовать энтеральное введение

регидратации (ESPGHAN, 2014). Материнское молоко

жидкости через назогастральный зонд, которое является

является не только полноценным и незаменимым про-

предпочтительным и должно применяться до назначения

дуктом по нутриентному составу, но и содержит целый

парентеральной регидратации. Энтеральная регидрата-

ряд биологически активных веществ, являющихся защит-

ция эффективна у большинства детей и имеет меньшее

ными факторами от возбудителей ОКИ и способству-

число осложнений.

ющих нормализации кишечной микробиоты. При раз-

При неправильном проведении оральной и энтеральвитии у ребенка вторичной лактазной недостаточности

ной регидратации могут возникать:

показано использование ферментных препаратов лактазы.

•• рвота — при слишком быстром введении жидкости:

Лишь в отдельных случаях при тяжелых формах ОКИ

в этом случае пероральную/энтеральную регидрата-

и неэффективности проводимой терапии на фоне син-

цию временно прекращают;

дрома мальабсорбции возможно введение специализиро-

••

отеки — при избыточном введении раствора, непра-

ванных смесей на основе высокогидролизованного белка,

вильном соотношении солевых растворов и воды

не содержащих лактозы и обогащенных СЦТ.

в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный,

При искусственном вскармливании следует помнить,

изотонический и др.).

что перевод ребенка на новую смесь, в том числе лечеб-

Необходимо учитывать, что коррекция обезвожива-

ную, является дополнительным метаболическим стрес-

ния невозможна без использования бессолевых растворов,

сом и должен быть обоснованным. Назначения смесей

среди которых предпочтение следует отдать питьевой

в большем разведении или перевод на специализирован-

воде (не минеральной!); целесообразно использование

ный продукт, как правило, не требуется (ESPGHAN, 2014;

пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара,

ВОЗ, 2013).

морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозо-соле-

При легких и среднетяжелых формах ОКИ целесоо-

вых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водя-

бразно продолжить использование молочной смеси, кото-

нистой диарее, 2:1 — при выраженной рвоте, 1:2 — при

рую получал ребенок. В случае развития лактазной недо-

инвазивных диареях.

статочности показаны переход на низко-/безлактозные

Показаниями для проведения парентеральной реги-

продукты или назначение фермента лактазы.

88

дратации являются:

Пациентам с тяжелыми формами ОКИ могут вводить-

•• тяжелые формы обезвоживания (эксикоз более 7–9%)

ся специализированные смеси на основе высокогидроли-

с признаками гиповолемического шока;

зованного белка, не содержащие лактозы и обогащенные

••

инфекционно-токсический шок;

СЦТ. Они должны применяться до восстановления основ-

•• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой инток-

ных показателей гомеостаза, уменьшения выраженно-

сикацией;

сти клинических проявлений ОКИ (исчезновение рвоты,

•• олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого

анорексии, уменьшение частоты стула, улучшение его

этапа регидратации;

характера, появление аппетита).

••

неукротимая рвота;

У детей со среднетяжелым и тяжелым течением ОКИ

•• нарастание объема стула во время проведения ораль-

в дальнейшем во время периода реконвалесценции

ной регидратации в течение 2 дней лечения (эти

по окончании пробиотической терапии целесообразно

явления­ могут быть обусловлены врожденным или

использование адаптированных кисломолочных проби-

при­обретенным в период заболевания нарушением

отических/синбиотических продуктов с целью восста-

всасы­вания­ глюкозы, однако встречается редко);

новления и поддержания функции желудочно-кишечного

••

неэффективность оральной регидратации в течение

тракта и его микробиоценоза с последующим постепен-

суток.

ным возвращением на исходные смеси.

Независимо от характера вскармливания на фоне

Диетотерапия острых кишечных инфекций у детей

заболевания использование введенных продуктов при-

Лечебное питание является постоянным и ведущим

корма (кроме соков) должно быть продолжено.

компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Прин­

В остром периоде заболевания дети должны полу-

ципиально важным моментом в организации питания

чать питание «по аппетиту». При легком течении ОКИ

больных детей является отказ от проведения водно-чай-

объем питания, как правило, сохраняется. В случа-

ной паузы, так как доказано, что даже при тяжелых фор-

ях среднетяжелого и тяжелого течения на фоне рвоты

мах диареи пищеварительная функция большей части

и снижения аппетита потребление ребенком продуктов

кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют

в первые сутки может быть снижено, но не более чем

замедлению процессов репарации, содействуют наруше-

на 50% от рекомендуемого по возрасту количества. При

нию питания и значительно ослабляют защитные силы

этом частота кормлений увеличивается. Недостающий

организма.

до физиологической потребности объем питания должен

Организация питания детей, больных ОКИ, подразу-

быть возмещен жидкостью (глюкозо-солевыми раство-

мевает индивидуализацию выбора тактики диетотерапии

рами). В дальнейшем объем питания постепенно повы-

в зависимости от возраста, тяжести заболевания и нали-

шается по переносимости­

.

чия синдрома мальабсорбции.

В питании детей с ОКИ, которым введен прикорм,

В остром периоде заболевания необходимо обеспечить

предпочтительно использовать детские безмолочные

оптимальный состав питания для поддержания энерго-

каши (рисовая, гречневая, кукурузная) на воде с после-

трат организма. При этом важно знать, что дополнитель-

дующим введением смеси, которую получает ребенок.

ное введения белка, несмотря на выраженные процессы

Помимо каш следует рекомендовать овощные или фрук-

катаболизма в остром периоде, не несет каких-либо пре-

товые пюре промышленного выпуска, богатые пектином

имуществ, а приводит к возрастанию метаболической

(картофель, морковь, яблоки, бананы и др.), а также фрук-

нагрузки.

товые кисели. Ребенку можно предлагать все продукты,

Подходы к питанию детей с ОКИ зависят от вида

введенные в его рацион до болезни.

вскармливания. Грудное вскармливание на фоне забо-

При организации питания ребенка с ОКИ важно

левания должно быть продолжено без какой-либо пау-

помнить, что длительные ограничения ухудшают его

Показания к назначению

Срок назначения

Длительность

Выбор пробиотика

пробиотиков

курса терапии

Lactobacillus GG*,

Острый период ОКИ

При появлении первых

4 нед

Saccharomyces boulardii*,

симптомов заболевания

Lactobacillus reuteri штамм DSM

17938, Lactobacillus acidophilus

Проведение

Одновременно с назначением

4 нед после окончания курса

Bifidobacterium animalis subsp

lactis BB12, Lactobacillus GG,

антибактериальной терапии

антибактериальной терапии**

антибактериальной терапии

Saccharomyces boulardii

Периоды репарации

С начала периодов репарации

На весь период репарации

Прочие пробиотические

штаммы, в том числе в составе

и реконвалесценции ОКИ

и реконвалесценции

и реконвалесценции

комплексных препаратов

С момента установления

Определяется совокупностью

клинических и лабораторных

Постинфекционный

постинфекционного

Штаммспецифичный

данных, продолжается

синдром избыточного

синдрома избыточного

в зависимости от формы

до купирования клинических

бактериального роста

роста (как клинически, так

и степени нарушений

проявлений постинфекционного

и микробиологически)

синдрома избыточного роста

состояние, поэтому на всех этапах лечения необходимо

вает установление в клинических исследованиях тера-

стремиться к полноценному физиологическому питанию

певтических эффектов, характерных для определенных

с учетом возраста ребенка и функционального состоя-

генетически сертифицированных штаммов, и дальней-

89

ния ЖКТ.

шее их использование с учетом штаммспецифичных

Пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков

свойств пробиотиков в различных клинических ситуаци-

при ОКИ реализуется за счет микробного антагонизма,

ях. Продолжительность курса зависит от тяжести заболе-

а также опосредованно за счет иммунобиологических

вания, выраженности дисбиотических нарушений и коле-

эффектов­

.

блется от 5 до 10–14 дней.

Проведенные исследования подтвердили, что проби-

Схема практического применения пробиотиков пред-

отики Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) или Saccharomyces

ставлена в табл. 21.1.

boulardii эффективны в сокращении продолжительно-

Энтеросорбенты. Применение энтеросорбентов в

сти и интенсивности симптомов острого гастроэнтери-

острый период ОКИ благодаря адсорбции патогенов, про-

та (ESPGHAN, 2014). Также возможно использование

дуктов их метаболизма и токсинов способствует их эли-

L. reuteri и Lactobacillus acidophilus. При лечении внутри-

минации с испражнениями. Патогенетическое действие

больничной диареи рекомендованы Bifidobacterium animalis

энтеросорбентов заключается в антидиарейном, дезин-

subsp. Lactis (BB12), Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium

токсикационном и антипиретическом эффекте. Совре­

bifidum, L. rhamnosus GG (LGG) (ESPGHAN, Working Group

менные энтеросорбенты (смекта, неосмектин, фильтрум,

for Probiotics and Prebiotics, 2014).

энтеросгель), обладающие высокой сорбционной актив-

Современный взгляд на терапию пробиотиками вклюностью, назначают на 5–10 дней (до нормализации харак-

чает штаммспецифичный подход, который подразуме-

тера стула).