Первичная медико-санитарная помощь может оказываться как амбулаторно, так и стационарно. Амбулаторное оказание происходит в медицинской организации по месту жительства или по месту пребывания гражданина, при наступлении случаев обострений заболеваний, наблюдения пациента медицинским работником в течении установленного срока, а также патронаже отдельных групп населения. Помимо этого, амбулаторные условия подразумевают также выезд медицинской бригады, для оказания необходимой помощи жителям населенных пунктов, либо лицам, проживающим на значительно большом расстоянии от медицинской организации. Под стационарным оказанием помощи понимают непосредственное нахождение в период заболевания в медицинской организации, либо в домашних условиях под наблюдением врача.
В приказе Минздравсоцразвития России медико-санитарная помощь подразделяется на следующие виды:
1. первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием, в здравпунктах, поликлиниках и других поликлинических подразделений медицинских организаций;
2. первичная врачебная медико-санитарная, предоставляемая врачами терапевтами и врачами общей практики;
3. первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказываемая врачами разного профиля.
Под специализированной медицинской помощью понимается оказание такой помощи, которая требует использования специальных медицинских методов и технологий. Она производится врачами-специалистами. Сюда включается и реабилитация в медицинской организации. Данный вид помощи оказывается в стационарных условиях.
Специализированная медицинская помощь включает в себя высокотехнологичную медицинскую помощь. Она заключается в том, что при ее оказании применяются новые и наиболее сложные методы лечения, которые являются ресурсоемкими, но при этом эффективными. Все эти методы разрабатываются на основе достижений медицины и смежных отраслей науки и техники.
Финансирование высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется в зависимости от того включена она в программу обязательного медицинского страхования (ОМС) или нет. В первом случае финансирование будет осуществляться за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Причем, виды помощи по которым она может предоставляться на бесплатной основе, программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Во втором случае высокотехнологичная помощь оказывается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, а также из средств бюджета субъекта Российской Федерации на условиях софинансирования.
Высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в программу обязательного медицинского страхования, оказывается только в случае наличия показаний, определенных лечащим врачом и подтвержденных решением врачебной комиссии медицинской организации. В зависимости от того, включен данный вид помощи в перечень базовой программы медицинского страхования или нет, определяется кто осуществляет выдачу талона на получение требуемой помощи. В случае, если данный вид входит в перечень, то талон выдает соответствующая организация, в противоположном случае данное действие производит орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
При оказании высокотехнологичной помощи возникает ряд проблем.
Во-первых, высокая стоимость оказания услуг. На данный момент, выделяемые денежные средства покрывают лишь часть расходов, в которые входит: оплата труда работников, медицинские расходы, приобретение оборудования. Начиная с 2015 года имеет место тенденция сокращения денежных средств, выделяемых на оплату представляемой высокотехнологичной медицинской помощи.
Во-вторых, ограниченное количество квот, выделяемых на тот или иной регион. Постановлением Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» указаны все случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи. При этом они разделены на включенные и не включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования. На территории Вологодской области регулирование происходит в соответствии с Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
На практике применяется правило: «одна история болезни - одна квота». Но одному пациенту может требовать несколько видов высокотехнологичной помощи, тогда как бесплатное оказание помощи предполагается только по одному виду.
В-третьих, ограниченный перечень организаций, в которых данная помощь может быть оказана бесплатно. Приказом Минздрава России утвержден перечень организаций, оказывающих высокотехнологичную помощь, в который входит 132 организации. Следствием нехватки мест в них являются длительные сроки ожидания, которые могут растянуться на несколько лет.
В ряде случаев высокотехнологичная медицинская помощь является наиболее эффективным видом оказания медицинской помощи, нов тоже время наименее доступным. Одна из причин сложившейся ситуации - несовершенство нормативно-правовой базы.
Следующий вид медицинской помощи - скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь. Данная помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
В соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания скорой в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», указанная помощь оказывается в двух формах: экстренной и неотложной.
Экстренная помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Это такие состояния как: нарушение сознания, дыхания, системы кровообращения, внезапный болевой синдром, термические и химические ожоги, досрочные роды, угроза превышения беременности, а также другие состояния, представляющие угрозу для жизни.
Неотложная помощь предоставляется при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. К ней можно отнести: внезапные обострения хронических заболеваний, при которых пациент нуждается в помощи, но по различным обстоятельствам не может обратиться в поликлинику.
Различия между этими двумя формами только в том, что при экстренной должна быть угроза жизни, а при неотложной должны отсутствовать явные признаки угрозы жизни. От этого зависит время прибытия бригады скорой помощи. В первом случае машина должна прибыть в течении 20 минут, а во втором время ожидания может составить до одного часа.
Скорая помощь оказывается, как вне медицинской организации работниками выездных бригад, другими словами «вызов на дом», так и в стационарных условиях на станции скорой помощи, которая работает круглосуточно. Месторасположение станции определяется с учетом 20- минутной транспортной доступности.
Как показывает проведенный анализ, при оказании скорой медицинской помощи возникает ряд проблем.
Во-первых, продолжают иметь место факты длительного ожидания прибытия бригады скорой помощи. Из-за этого оказание помощи происходит
не своевременно, несмотря на то, что в Порядке указано, что время прибытия экстренной скорой помощи не должно превышать 20 минут.
Эта проблема возникает из-за того, что оказание медицинской помощи происходит не по принципу направления на вызов наиболее близко расположенной на данный момент бригады, а исходя из территориальной принадлежности бригады скорой помощи. При этом отсутствует возможность взаимодействия диспетчеров и бригад, это делает оказание помощи на территории другого района невозможным.
В сельской местности зачастую отсутствует централизованная служба скорой помощи, в ряде случаев нет станций медицинской помощи вообще. Единственным отделением, где можно получить помощь, является фельдшерская бригада, оказывающая доврачебную медицинскую помощь. В силу этих причин, а также из-за большого расстояния до того или иного населенного пункта и отсутствия хороших дорог, ожидание прибытия бригады скорой помощи для оказания врачебной помощи может составлять до нескольких часов.
Во-вторых, сохраняется дефицит кадров службы скорой медицинской помощи. Бригад скорой недостаточно, они не полностью укомплектованы, что сказывается на оперативности и качестве оказания скорой помощи. Это ведет к нерациональному использованию материальных и кадровых ресурсов. В ряде случаев уровень профессиональной подготовки работников скорой помощи недостаточен. Молодые кадры не хотят работать в этой сфере, так как отсутствует достойная заработная плата, а также недостаточно социально- экономических гарантий для медицинских работников скорой помощи.
В-третьих, имеют место факты несоответствия установленным требованиям состояния автопарка служб скорой медицинской помощи. Как свидетельствуют данные Минздрава России, в целом по стране более трети машин скорой помощи не отвечают имеющимся стандартам. Износ технического парка растет. Необходим достаточный резерв медицинских машин для обеспечения бесперебойной работы бригад скорой помощи. К тому же в машинах скорой помощи зачастую имеет место нехватка оборудования, отсутствуют необходимые медикаменты. В этом случае скорая выполняет лишь функцию такси для доставки пациента в клинику, так как не предоставляется возможным оказать неотложную помощь на месте в необходимом объеме.
В-четвертых, слабым местом является отсутствие или недостаточное развитие на станциях оказания скорой помощи стационарных условий для оказания помощи поступающим больным. Это приводит к задержкам в оказании качественной и своевременной медицинской помощи, перегруженности стационарных отделений, а также затрудняет диагностику заболеваний.
В-пятых, зачастую машины скорой помощи не пропускают на улицах и во дворах в первоочередном порядке. Можно привести в пример случай, который недавно произошел в Петропавловск-Камчатском, когда легковой автомобиль не пропустил машину скорой помощи, которая спешила на экстренный вызов. Вместо трех минут к умирающему человеку машина скорой помощи добиралась 13 минут. В результате пациент скончался. Водителю, не пропустившему скорую помощь, при этом грозит лишь штраф в сумме 500 рублей! Случаев, когда машины скорой помощи не пропускают множество, происходит это из-за безразличия к окружающим.
Все вышеперечисленные проблемы необходимо решать комплексно. Для этого требуется целевая программа, назначением которой должно стать повышение качества, доступности и эффективности скорой медицинской помощи на всех этапах ее оказания, обеспечение бригад необходимыми ресурсами.
Последним видом медицинской помощи является паллиативная медицинская помощь. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную медицинскую помощь как подход, который улучшает качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, которые сталкиваются с проблемами, связанными с опасными заболеваниями. Она предотвращает и облегчает страдания в результате раннего диагностирования, правильной оценки и лечения боли, решения других проблем, физических, психологических или духовных.
Выделяетсячетыреприоритетныхнаправленияборьбыпротив неизлечимых болезней:
1. первичная профилактика;
2. ранее выявление;
3. полноценное лечение;
4. обеспечение страданий больных, которых невозможно вылечить. Паллиативная медицинская помощь оказывается больным с различными
формами хронических прогрессирующих заболеваний. К таким случаям в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Также сюда относятся люди, страдающие сердечно-сосудистыми и хронически респираторными заболеваниями, СПИДОМ, диабетом.
В соответствии с Приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»14 паллиативная помощь оказывается в амбулаторных условиях, то есть в специально оборудованных кабинетах, а также при помощи выездных бригад патронажной службы. Кроме того, паллиативная помощь оказывается в стационарных условиях, то есть в отделениях медицинской организации, в кабинетах дневного стационара, которые оснащены в соответствии со стандартами оснащения, а также при помощи сестринского ухода. Для больных, требующих постоянного круглосуточного ухода, предусмотрен сестринский уход на дому, либо в хосписе.