Материал: ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ Казань

При разгибании (движение в тыльную сторону) угол уменьшается и может быть до 70°.

По Марксу тыльное сгибание/подошвенное сгибание 20°-30°/0°/40°-50°.

Пример. Стопа находится под углом 140°, разгибание возможно до 125°.

Отмечаем: сгибательная контрактура голеностопного сустава, амплитуда движений от 140 до 125°. Чтобы выяснить, насколько ограничены движения в больном суставе, необходимо их же измерять и в здоровом.

Супинация и пронация совершаются в подтаранном суставе стопы.

При супинации стопы пяточная кость и вся подошва становятся в наклонное положение к плоскости опоры. Внутренний край стопы поднимается и наступание производится только на наружный ее край. Для измерения супинации исследуемый становится на край стола или стула. Если больной стоять не может, то при лежащем положении больного под подошву подставляется дощечка в положении, перпендикулярном длиннику голени.

Угломер находится во фронтальной плоскости перед стопой, винт угломера – на уровне I пальца, обе бранши идут параллельно плоскости опоры. Стрелка угломера на 0. При измерении супинации одна бранша угломера остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы. Здоровый человек может супинировать подошву на угол около 50°.

Пронация – поднимание наружного края стопы. Больной наступает только на внутренний край стопы. Угломер устанавливается во фронтальной плоскости, винт угломера на уровне I пальца. При измерении одна бранша остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы,

находящейся в наклонном положении. У здоровых людей пронация в голеностопном суставе возможна на угол около 25°.

4. Определение свободной жидкости в полости суставов

Клинические проявления. Скопление жидкости в коленном суставе выглядит достаточно специфично. Значительное, и даже умеренное ее количество без труда может быть обнаружено даже при первичном осмотре.

21

Коленный сустав при этом приобретает характерный вид и вызывает четкие патогномоничные симптомы (рис. 6).

Рис. 6. Гемартроз коленного сустава.

К их числу можно отнести:

Чувство распирания и дискомфорта в пораженном суставе;

Болевые ощущения разной интенсивности;

Невозможность полного сгибания коленного сустава,

сопровождающаяся чувством опухолевидного образования в подколенной

области;

Невозможность полного разгибания из-за боли и распирания под коленом.

Конечность постоянно находится в состоянии легкого сгибания в коленном сочленении;

Отечность сустава разной степени выраженности. Больше всего она заметна с наружной и внутренней сторон верхнего и нижнего краев надколенника;

Баллотирование надколенника. Это значит, что при надавливании на надколенник, он амортизирует. В норме он стойко фиксирован.

22

Возможные варианты характера жидкости

Характеристики выпота в коленном суставе зависят от причины и патологии, которая вызвала его появление. Единственное, что объединяет все виды жидкости – это их отличие от нормального вязкого синовиального секрета. В рамки таких характеристик входит количество, цвет, запах,

прозрачность, консистенция, концентрация белка, эритроцитов, лейкоцитов и наличие атипичных клеток. В зависимости от этого можно выделить:

Серозная жидкость. Она представляет собой слегка желтоватую или насыщенно-желтую, прозрачную, жидкую массу, которая обычно накапливается в суставе в большом количестве (около 100 и даже 200 мл).

Обычно, такая жидкость вызвана активным раздражением синовиальной оболочки, что возможно на начальных стадиях патологических процессов);

Серозно-фибринозная жидкость. Отличается от серозной более насыщенным желтым цветом, тягучестью, меньшим количеством. В типичных случаях ее появление знаменует переход активного патологического процесса в относительно пассивную стадию;

Гнойная жидкость. Появляется в коленном суставе только в одном случае – при гнойном артрите. Характеризуется высокой вязкостью, грязно-

желтым или зеленоватым оттенком, очень мутная, содержит много осадка и дополнительных включений, возможен неприятный запах;

Геморрагическая жидкость. Ее скопление в полости коленного сустава называют гемартрозом. Такое возможно в случае травм коленного сустава.

Определить характер выпота в коленном суставе можно только после его пункции – прокола капсулы сустава при помощи иглы с аспирацией его содержимого. Показанием для ее проведения считается наличие клинических признаков скопления жидкости!

Причины появления

Скопление выпота в коленном суставе никогда не возникает на фоне полного благополучия. К основным заболеваниям, которые могут вызвать его

23

появление, относятся:

Артрит (острый, хронический, реактивный, посттравматический,

инфекционный, туберкулезный). При этом появляется серозный или серозно-

фибринозный выпот;

Синовит. Характеризуется скоплением серозного выпота в большом количестве;

Гнойный артрит. Проявляется скоплением гнойного выпота;

Остеоартроз. Вызывает появление скудного количества серозного выпота; Киста Бейкера. Возникает синхронно с появлением признаков скопления жидкости, являясь, по сути, ограниченным ее скоплением в области заднего кармана капсулы сустава;

Растяжение и разрывы связок. Могут вызывать появление серозного или геморрагического выпота;

Повреждения менисков, внутрисуставные и переломы надколенника.

Сопровождаются гемартрозом.

Способы определения

Наиболее информативным и точным является ультразвуковой способ определения наличия жидкости в суставной полости. Однако первичный осмотр и осмотр при отсутствии необходимой диагностической аппаратуры традиционно осуществляется пальпаторно.

Известен способ определения наличия жидкости в суставной полости, по которому фиксируют надколенник, одновременно по очереди массируют вниз по обеим его сторонам и наблюдают за ямками с противоположной стороны

(Dixon A.St.J., Graber J. Local Injection Therapy in Rheumatic Diseases. Basle.

Switzerland: Euler Publishers, 1983, с.98-99).

Известен способ определения наличия жидкости в суставной полости, по которому при фиксации одной рукой коленного сустава второй рукой двигается надколенник и определяется его качание («плавание») на скопившейся в колене жидкости (Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов.

Пер. с англ. А.Г.Матвейкова. Мн., Тивали, 1993, с.113).

24

Известен способ лечения и диагностики заболеваний суставов, а именно при острых и хронических воспалениях, травмах, когда определение скопления жидкости в полости суставной сумки осуществляется с помощью проведения пункции посредством использования хирургического инструментария: шприца и инъекционных игл. При скоплении выпота в верхнем завороте коленного сустава пункцию делают у верхнего полюса надколенника. Одну руку кладут на переднюю поверхность сустава и, надавливая на надколенник снизу вверх,

максимально собирают выпот в верхний заворот синовиальной сумки

(«Диагностика и терапевтическая техника» под ред. В.С.Маята. М.: Медицина, 1969, с.389).

Определение малого количества жидкости в суставе

Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки надколенника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жидкости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в полость сустава.

В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости сустава сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жидкости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в суставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мыщелков.

Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой,

уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жидкость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бедра. Это соприкосновение

25