Материал: ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ Казань
В более редких случаях пункция коленного сустава может осложняться следующими последствиями:
изменение цвета кожи в области прокола;
появление гематомы в зоне прокола;
инфицирование сустава;
повреждение хрящевой ткани;
разрыв синовиальной оболочки.
По мнению большинства специалистов, риск развития осложнений возрастает с каждой повторной пункцией.
Пункция коленного сустава может назначаться как для диагностики, так и для лечения. В некоторых случаях именно эта процедура является наиболее эффективной лечебной мерой. Для предотвращения возможных осложнений она должна проводиться только опытным врачом и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
13.Клиническая диагностика дисплазии тазобедренного сустава
Различают три степени тяжести недоразвития:
1-я степень – предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей. Мышечно-связочный аппарат благодаря незначительным изменениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине.
Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует.
2-я степень – подвывих, при котором при наличии всех элементов предвывиха отмечается смещение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедра не выходит.
3-й степень – вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса,
смещается выше вертлужной впадины и теряет с ней контакт.
116
Клиника врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста.
Основным и достоверным признаком клиническим симптомам считается симптом вправления и вывихивание головки бедра или симптом
«соскальзывания» (симптом щелчка или Ортолани-Маркса).
Определяется в первые дни после рождения, но иногда сохраняется более длительное время. Выявляется в положении ребенка на спине при согнутых конечностях в коленных и тазобедренных суставах.
При отведении бедер и надавливании на большой вертел, отмечается вправление головки бедра, при приведении бедер происходит ее вывихивание.
Н.П.Биезинь и К.А.Круминь считают, что наиболее правильное название этого симптома – симптом неустойчивости ТБС. На основании других симптомов можно заподозрить дисплазию ТБС и взять ребенка под наблюдение:
Симптом соскальзывания описан советским ортопедом В. О. Марксом в
1934 году и независимо от него итальянским педиатром Марино Ортолани в
1936 году как симптом «щелчка».
Василий Оскарович Маркс так описывает предложенный им симптом соскальзывания (Рис.69):
«Ребенка укладывают на спину, причём его лицо обращено к врачу.
Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер.
Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребёнок утрачивает способность сопротивляться.
При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком. Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определённой степени приведения, производит
117
быстрое толчкообразное движение в направлении приведения,
соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины.
Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром».
Рис. 69. Симптом Ортолани-Маркса
У новорожденного следует выявить следующие симптомы:
соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса);
ограничение отведения бедра;
асимметрия кожных складок на бедре;
уплощение ягодичной области (признак Пельтезона);
наружная ротация ножки;
укорочение ножки;
отсутствие головки бедра при пальпации в скарповском треугольнике.
У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании
выявления следующих симптомов:
позднее начало ходьбы;
нещадящая хромота на больную ногу;
верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона;
положительный симптом Тренделенбурга: если ребенок стоит на больной ноге, согнув здоровую в коленном и тазобедренном суставах под
118
углом 90 градусов, происходит наклон туловища в здоровую сторону. В
результате чего отмечается опускание ягодично-бедренной складки на здоровой и смещение кверху на больной стороне. При нагрузке здоровой конечности,
складки располагаются симметрично. При двустороннем вывихе – симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон;
симптом неисчезающего пульса;
симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях)
симптом Эрлахера (максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении);
симптом Эттори (максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в обл. коленного сустава);
симптом Дюпюитрена или «поршня» - подвижность по оси конечности при давлении на пятку в положении лежа на спине;
нарушение треугольника Бриана;
отклонение линии Шемакера (линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза проходит через пупок, а при вывихе –
ниже него);
увеличение поясничного лордоза;
14.Рентгенологическая диагностика дисплазии
тазобедренного сустава
Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.
Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.
119
Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет известные трудности, т.к. скелет у ребенка состоит частично из хрящевой ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость.
У детей слишком сложно добиться симметричной укладки.
Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.
В 1927 году Путти установил 3 основных признака, характерных признака для диагностики врожденного вывиха бедра (ВВБ):
избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;
смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;
позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца).
Для ранней рентгенологической диагностики врожденной дисплазии
тазобедренного сустава были предложены различные схемы.
Схемы для диагностики ВВБ
Схема Рейнберга
Схема Хильгенрейнера
Схема Омбредана
Схема Кальве и Шентона
Ввозрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца) применяют схему Рейнберга (Рис. 70).
В1934 году Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка на предмет выявления врожденной патологии тазобедренного сустава
(Рис. 71):
а) проводят осевую горизонтальную линию Келлера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);
б) опускают перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра (высота H в норме равна 10 мм.);
120