Материал: ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ Казань

В случае, если вправление не удается, показано оперативное лечение.

Фиксация вправленного закрытым или открытым путем I пальца осуществляется гипсовой повязкой, наложенной от локтевого сгиба до II—V

пястно-фаланговых суставов и до середины ногтя I пальца. Срок фиксации 3

нед. Затем назначают активные и пассивные движения, теплые водяные ванны.

Срок восстановления трудоспособности 4-6 недели после вправления.

12. Пункция коленного сустава

Пункция коленного сустава может назначаться как в диагностических целях, так и в лечебных.

Показания к диагностической пункции

В некоторых случаях все применяемые виды обследования больного не позволяют врачу точно установить диагноз без выполнения пункции сустава.

Только при помощи этой процедуры доктор может сделать забор жидкости из полости сустава для анализа, подготовить сустав к рентгеноили пневмографии и выявить наличие патологических включений.

Диагностическая пункция коленного сустава может назначаться в таких случаях:

1. Необходимость определения характера содержимого в полости сустава

(кровь, гной, экссудат). Присутствие крови в полости сустава может приводить к развитию воспаления (синовита), дегенеративно-дистрофическим поражениям хрящевой ткани и формированию внутрисуставных спаек,

приводящих к тугоподвижности или облитерации сустава. А скопления экссудата и гноя существенно затрудняют лечение и приводят к развитию осложнений. Анализ полученной во время пункции коленного сустава жидкости позволяет с точностью поставить диагноз, выявить вид возбудителя гнойных осложнений и назначить адекватное лечение.

2. Подозрение на наличие в суставе «рисовых тел» или «суставных мышей». Такие внутрисуставные тела образуются из-за некоторых суставных

111

процессов, сопровождающихся выпадением и слипанием в комочки фибрина,

или во время травм (вывихов, переломов и др.). Их наличие в полости сустава приводит к появлению болей и нарушению его функций, т. к. такие образования могут попадать между суставными поверхностями.

3. Необходимость выполнения рентгеноили пневмографии для выявления повреждения менисков. Для проведения таких диагностических исследований в полость коленного сустава необходимо ввести 80-90 см3

кислорода (для пневмографии) или 5-10 мл контрастного препарата Уротраст с раствором новокаина (для рентгенографии).

При некоторых заболеваниях эффективное лечение коленного сустава может достигаться только при помощи его пункции. Применяемые мази и таблетированные препараты не могут оказывать такого лечебного эффекта, как растворы, введенные непосредственно в суставную полость. А скопления жидкости, гноя или крови могут выводиться только при помощи иглы и шприца.

Лечебная пункция коленного сустава может назначаться в таких случаях:

удаление из суставной полости крови после травм или скоплений экссудата и гноя, мешающих выздоровлению больного;

введение кортикостероидов (в сочетании с Лидазой) при деформирующем артрозе;

инъекции растворов антибиотиков при гнойно-воспалительных процессах;

внутрисуставное введение препаратов для восстановления хрящевой ткани при деформирующих артрозах;

введение местных анестетиков для обезболивания процедуры вправления сустава;

удаление синовиальной жидкости из кисты Бейкера;

необходимость введения кислорода или воздуха для более бережного разрушения спаек, вызванных фиброзными сращениями.

112

Противопоказания

Пункция коленного сустава может назначаться не всем пациентам, а

только при отсутствии противопоказаний к ее выполнению:

наличие на кожных покровах сыпи, ран или других повреждений;

псориаз;

эндокринные патологии (пункция выполняется только при отсутствии возможности устранения воспаления другими способами);

нарушения свертываемости крови (пункция может выполняться только после специальной подготовки больного при помощи лекарственных средств).

Техника выполнения

Синовиальная оболочка чрезвычайно чувствительна к инфекционным агентам и поэтому процедура пункции коленного сустава должна выполняться с соблюдением всех правил асептики и антисептики в условиях специализированных кабинетов. Она проводится после начала действия местной анестезии в положении больного лежа.

Процедура пункции коленного сустава выполняется в такой последовательности:

1. Больного укладывают на спину, а под колено подкладывают валик,

который позволяет расслабить мышцы ноги.

2.Кожу колена обеззараживают 5%-м раствором йода, а его следы удаляют двукратным смыванием 70-градусным спиртом. Такая методика применяется для предупреждения проникновения частиц йода на конце иглы в полость сустава.

3.При помощи введения Лидокаина или Новокаина выполняется местная анестезия.

4.Для осуществления прокола выбирают необходимую иглу. Ее диаметр для удаления крови или гноя должен составлять до 2 мм, а для введения лекарственных растворов или кислорода – не более 1 мм.

113

5. Место для прокола определяется врачом индивидуально. Как правило,

он выполняется немного сбоку от надколенника. При кисте Беккера

прокалывается новообразование.

6.Перед проколом врач немного сдвигает кожу в сторону. Эта манипуляция проводится для искривления канала, сделанного иглой. После удаления иглы кожа вернется на место и предотвратит проникновение инфекционных агентов в полость сустава.

7.При выполнении прокола врач медленно продвигает иглу и по появлению ощущения провала, указывающего на проникновение иглы в суставную полость, прекращает ее продвижение. Глубина прокола может составлять от 1 до 2-3 см.

8.После выполнения пункции выполняется введение растворов лекарственных препаратов, забор крови или жидкости, введение кислорода или контрастного вещества. Для отсасывания жидкости используется шприц на 20

мл.

9.После завершения диагностических или лечебных процедур врач удаляет иглу, место прокола обрабатывает спиртом и накладывает стерильную салфетку, которая фиксируется тугой повязкой.

10.После удаления крови рекомендуется наложение давящей повязки.

Точки пунктирования коленного сочленения

В зависимости от целей пунктирования, наличия или отсутствия большого количества внутрисуставной жидкости проводить эту манипуляцию можно при помощи разных доступов (Рис. 68).

Используются следующие варианты, или точки пунктирования:

1.Стандартный доступ. В этом случае игла вводится с внутренней или наружной стороны верхнего полюса надколенника.

2.Доступ к верхнему завороту коленного сустава. Он осуществляется через прокол с наружной или внутренней стороны головки четырехглавой мышцы бедра.

114

3. Доступ к нижним заворотам проводится через наиболее выступающую их часть с наружной или внутренней стороны – в зависимости от накопления жидкости.

Рис. 68. Пункция коленного сустава

Пункция верхнего заворота

Пунктирование верхнего заворота проводится, если в коленном суставе скопилось много жидкости. Именно тогда становится отчетливо виден заворот.

При надавливании рукой снизу на колено патологическая жидкость перемещается в его верхнюю часть, где и проводится пункция через четырехглавую мышцу бедра.

Пункция нижних заворотов

В этой ситуации, напротив, жидкость оттесняется книзу путем надавливания рукой на верхнюю часть сустава. Определяется наиболее выступающая часть заворота, и вводится игла в направлении сверху вниз и вглубь, к суставной полости.

Осложнения

Профессиональное выполнение пункции коленного сустава редко приводит к осложнениям. Иногда у больного могут появляться аллергические реакции на введение тех или иных лекарств. Они проявляются в виде контактного дерматита или кожных высыпаний и обычно легко устраняются при помощи антигистаминных средств.

115