АЛЛЕРГИЯ – патологическая форма иммуногенной реактивности в виде повышения чувствительности организма к повторному антигенному раздражителю с развитием реакций повреждения. Первый (I) тип - атонические аллергические реакции (анафилактические или реагиновые) опосредованы преимущественно иммуноглобулинами классов IgE и G4. Аллергические реакции типа I При развитии атопических реакций немедленного типа, происходит взаимодействие Аг с АТ (IgE и IgG4), приводящее к высвобождению БАВ - медиаторов аллергии (главным образом, гистамина) из тучных клеток и базофилов .
Причиной аллергических реакций типа I чаще всего являются экзогенные агенты (компоненты пыльцы растений, трав, цветов, деревьев, животные и растительные белки, некоторые ЛС, органические и неорганические химические вещества).
Стадия сенсибилизации протекает с формированием специфичных по отношению к Аг клонов плазматических клеток, синтезирующих IgE и IgG4. Эти иммуноглобулины фиксируются преимущественно на поверхности тучных клеток и базофилов.
Патобиохимическая стадия развивается при повторном попадании аллергена в организм и его взаимодействии с фиксированными на поверхности клеток-мишеней IgE, что сопровождается немедленным выбросом содержимого гранул этих клеток (медиаторов аллергии) в межклеточное пространство. Эффекты медиаторов аллергии:
♦ Повышение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла и развитие отёка тканей.♦ Нарушения кровообращения.♦ Сужение просвета бронхиол, спазм кишечника.♦ Гиперсекреция слизи.♦ Прямое повреждение клеток и неклеточных структур.
Стадия клинических проявлений обусловлена развитием вышеуказанных эффектов в органах-мишенях. Чаще всего по описанному механизму развиваются поллинозы, аллергические формы бронхиальной астмы, аллергические конъюнктивит, дерматит, гастроэнтероколит, а также анафилактический шок.
Псевдоаллергические реакции
Сходные с описанными выше патобиохимические и клинические изменения наблюдаются и при так называемых псевдоаллергических реакциях. Последние развиваются вскоре после энтерального или парентерального попадания в организм различных агентов, вызывающих дегрануляцию тучных клеток. Чаще всего этими веществами являются продукты питания (шоколад, цитрусовые, некоторые ягоды и пр.), ЛС, гербициды, пестициды и др.
|
|
Важная особенность псевдоаллергических реакций - их развитие без видимого периода сенсибилизации. Проявления псевдоаллергических реакций: крапивница и отёк Квинке, высыпания различного вида, зуд, покраснение кожи, диарея, приступы уд ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ
Лечение и профилактика аллергических реакций основана на реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического принципов.
Этиотропная терапия и профилактика Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из организма. Проводят мероприятия по удалению из организма микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из организма аномальных белков и других аллергических соединений. Профилактика подразумевает предотвращение контакта организма с аллергеном: пыльцой, пылью, компонентами шерсти животных, органическими и неорганическими веществами, ЛС и др.Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика - на опережающую блокаду потенциальных механизмов её развития (иммуногенных сенсибилизирующих процессов, образование медиаторов аллергии). С этой целью проводят специфическую или неспецифическую гипосенсибилизацию. • Специфической гипосенсибилизации достигают путём парентерального введения по определённым схемам сенсибилизирующего аллергена (метод рассчитан на образование комплекса аллергена с АТ и снижение содержания соответствующих Ig).• Неспецифическую гипосенсибилизацию применяют в тех случаях, когда специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффективна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её можно достичь применением некоторых ЛС (например, антигистаминных и мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и иммуномодуляторов - при аллергии замедленного типа, а также используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.
Саногенетическая терапия направлена на активацию защитных, компенсаторных, репаративных и других адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью применяют витамины, адаптогены (женьшень, элеутерококк), проводят немеди-
|
|
каментозные мероприятия: закаливание, физические нагрузки, лечебное голодание и другие.
Симптоматический принцип подразумевает предотвращение или устранение симптомов, усугубляющих течение аллергии: головной боли, головокружения, чувства тревоги, напряжения, подавленности и т.п.уДУшья и даже состояния, напоминающие анафилактический шок.
1-й тип: анафилактический –IgE (IgG4 - пищевая): реакция АГ на специализированных клетках-мишенях 1-го порядка, несущих реаги-новые АТ. Минуты развития системных или общих реакций, опосре-дован тучными клетками и базофилами (крапивница, поллиноз, аст-ма, гастроэнтерит). АГ: пыльца, белок (но и соли платины, гаптены). Механизм: сенсибилизация (Т-хелперы 2-го типа важны) – реакция на поверхности IgE-содержащих (тучных) клеток – дегрануляция – Первичные медиаторы – БАВ: А) гистамин главным образом) – бронхоспазм, волдырь, гиперсекреция, зуд. Б) хемоаттрактанты нейтрофилов и эозинофилов: протеазы, кислые гидролазы – генера-ция кининов и активация С3а комплемента. Кроме того: рост и диф-ференцировка тучных клеток – с участием Т-лимфоцитов и ИЛ-3,4,9, а дифференцировка эозинофилов: Т-2 хелперы и ИЛ-5.
Вторичные медиаторы: А) Фосфолипаза А2 – генерируемые из мем-бран клеток: ПГ, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), Б) Цитокины – лейкотриены С4 и Д4 (спазмогены бронхов), В4 (хемоатрактант нейрофилов, эозинофилов, моноцитов), Д2 (брон-хоспазм и гиперсекреция слизи), ФАТ (агрегация тромбоцитов, вы-свобождение гистамина, хемоатрактант). Все они привлекают (хемо-таксис) гранулоциты и мононуклары (воспаление местное).
Системные реакции: анафилактический шок, местные: атопии.
ОЖИРЕНИЕ. Степени: 1-я (+20-30% массы тела), 2-я (+ 30-40%), 3-я (более 40% массы тела). Локализация: Общее, местное (муж-ской тип – живот; женский тип – бедра и ягодицы). Ожирение - избыточное накопление липидов в организме в виде триглицеридов.
По происхождению: первичное (гипоталамическое – нейро-эндокринное); вторичное (симптоматическое – снижение энергоза-траты/еда; активация липогенеза при диабете, гипотиреозе, гипер-кортицизме и др. заболеваниях).
По состоянию адипоцитов: гипертрофическое, гиперпластическое (более устойчиво и тяжелое течение), смешанное.
По преимущественной локализации жировой ткани различают ожирение общее (равномерное) и местное (локальная липогипертрофия). Различают две разновидности местного ожирения. ♦ Женский тип (гиноидный) - избыток подкожного жира преимущественно в области бёдер и ягодиц. ♦ Мужской тип (андроидный или абдоминальный) - накопление жира преимущественно в области живота.• По генезу выделяют первичное ожирение и вторичные его формы.♦ Первичное (гипоталамическое) ожирение - самостоятельное заболевание нейроэндокринного генеза, обусловленное расстройством системы регуляции жирового обмена.♦ Вторичное (симптоматическое) ожирение - следствие различных нарушений в организме, обусловливающих снижение липолиза и активацию липогенеза (например, при СД, гипотиреозе, гиперкортицизме).
ЭТИОЛОГИЯ• Причина первичного ожирения - нарушение функционирования системы «гипоталамус-адипоциты».• Вторичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи и пониженном уровне энергозатрат организма (в основном при гиподинамии).
Общие причины: Первичное: нарушение системы самоконтроля гипоталамус – адипоциты (липостат). Вторичное: избыток кало-рийности и снижение энергозатрат. Липостат: поддержание «точки гомеостаза массы» (установочной точки энергообмена); участвуют: лептин адипоцитов подавляющий образование нейропептида Y (медиатор голода, снижающий энерго-затраты); инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эн-дорфины.
АЛИМЕНТАРНОЕ ОЖИРЕНИЕ- в 75%. В норме количество жи-ра – 15-20% от массы тела для мужчин и 20-25% для женщин. Уве-личение количества жира идет за счет увеличения размеров адипо-цитов. Оптимальная масса тела – индекс Кетле (Вес / рост2 = 25). В развитых странах до 30% населения страдает ожирением (превыше-ние оптимальной массы тела на 20%). Наиболее часто – у женщин после 50 лет (климакс, последствия беременности, пенсия).
Ожирение – фактор риска для гипертонической болезни (увеличе-ние ОЦК за счет кровоснабжения жира ведет к повышению сердеч-ного выброса и рефлекторного спазма сосудов); сердечной недоста-точности (избыточный вес, ожирение миокарда, повышение ОЦК); развития атеросклероза (образование из жиров АцКоА и холестери-на); диабета (резкое увеличение общего числа рецепторов к инсули-ну в жировой ткани и перегрузка его синтеза); превышение веса на 10% повышает смертность на 30%, некоторых опухолей.
Этиология: переедание, наследственность (особенно обоих родите-лей), условия питания в семье, изменение пищевого поведения, ги-подинамия. Метаболизм – повышение синтеза липидов, угнетение липолиза. Гиперплазия жировых клеток сохраняется навсегда (осо-бенно у детей и в пубертатном периоде). Психо-эмоциональные стрессы повышают чувство голода. Влияние и материального обес-печения, уровня образования, эстетических и культурных традиций.
ВТОРИЧНОЕ ОЖИРЕНИЕ – симптом патологии. Синдром Иценко-Кушинга – базофильная аденома гипофиза (АКТГ) и первичный гиперкортикоцизм. Гипофункция: щитовидной железы – т.к. гормоны ее стимулируют липолиз; половых желез (гипофизарная недостаточность, кастрация, генетические дефекты – с. Кляйнфельтера, с. Шерешевского-Тернера). Поражения гипоталамуса – опухоли, лучевые, травмы.
ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ
Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы ожирения.
Нейрогенные варианты ожирения
• Центрогенный (корковый, психогенный) механизм - один из вариантов расстройства пищевого поведения (два других: неврогенная анорексия и булимия).
♦ Причина: различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи.
♦ Возможные механизмы:
❖ активация серотонинергической, опиоидергической и других систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта;
❖ восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы. Этозамыкает порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.
• Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм.♦ Причина: повреждение нейронов гипоталамуса (например, после сотрясения мозга, при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус).
♦ Наиболее важные звенья патогенеза:❖ Повреждение или раздражение нейронов заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает чувствительность к лептину, ингибирующему синтез нейропептида Y. Нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит.
❖ Нарушение формирования чувства голода вследствие избыточной выработки нейромедиаторов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, дофамина, β-эндорфина, энкефалинов). Это приводит к снижению синтеза нейромедиаторов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина).
Эндокринные варианты ожирения Эндокринные механизмы ожирения - лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый.
• Лептиновый механизм - ведущий в развитии первичного ожирения.
|
|
♦ Лептин образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом нейропептида Y.
♦ Нейропептид Y участвует в формировании чувства голода. Он повышает аппетит и снижает энергорасходы организма.
♦ Липостат. Контур «лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание массы жировой ткани тела при участии инсулина, катехоламинов, серотонина, холецистокинина, эндорфинов. В целом, эта система БАВ, обеспечивающих динамический гомеостаз энергетического обмена и массы жировой ткани в организме, получила название системы липостата.
• Гипотиреоидный механизм ожирения включается при недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной железы, что снижает интенсивность липолиза, скорость обменных процессов в тканях и энергетические затраты организма.
• Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения включается вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни и синдроме
Иценко-Кушинга), что способствует липогенезу за счёт гипергликемии и включения инсулинового механизма.
• Инсулиновый механизм развития ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.
Метаболические механизмы ожирения. Запасы углеводов в организме относительно малы. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов: при повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов снижается. При расстройстве системы регуляции активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приёма пищи. В этих условиях жиры не подвергаются расщеплению и накапливаются в виде триглицеридов.
Дислипопротеинемии - состояния, характеризующиеся отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП.
Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемий определяются:
♦ генетическими особенностями организма (например, составом, соотношением и уровнем различных ЛП);
♦ факторами внешней среды (например, набором продуктов питания, особенностями рациона и режима приёма пищи);
♦ наличием сопутствующих заболеваний (например, ожирения, гипотиреоза, СД, поражений почек и печени).
Атерогенность липопротеинов
ЛП подразделяют на атерогенные (ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП) и антиатерогенные (ЛПВП).
Оценку потенциальной атерогенности ЛП крови проводят путём расчёта холестеринового коэффициента атерогенности: холестерин общий - холестерин ЛПВП/ холестерин ЛПВП В норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3,0. При увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает.
ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
• По происхождению: первичные (наследственные; они могут быть моногенными и полигенными) и вторичные.
|
|
• По изменению содержания липопротеинов в крови: гиперлипопротеинемии, гипо- и алипопротеинемии, комбинированные дислипопротеинемии.
К развитию вторичных дислипопротеинемий могут приводить различные, как правило, хронические заболевания
Гиперлипопротеинемии - состояния, проявляющиеся стойким повышением содержания ЛП в плазме крови. Гиполипопротеинемии - состояния, проявляющиеся стойким снижением уровня ЛП в плазме крови вплоть до полного их отсутствия (алипопротеинемия). Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соотношения различных фракций ЛП.
Атеросклероз - хронический патологический процесс, приводящий к изменениям преимущественно во внутренней оболочке артерий эластического и мышечно-эластического типов вследствие накопления избытка липидов, образования фиброзной ткани, а также комплекса других изменений в них.
При атеросклерозе наиболее часто поражаются такие артерии, как коронарные, сонные, почечные, брыжеечные, нижних конечностей, а также брюшной отдел аорты.
ЭТИОЛОГИЯ
• Причины атеросклероза окончательно не выяснены. Существует три гипотезы, объясняющие возникновение атеросклероза: липидная, хронического повреждения эндотелия и моноклональная.
• Факторы риска. Известно не менее 250 факторов, способствующих возникновению и развитию атеросклероза. К наиболее значимым факторам риска относят курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, аутоиммунные заболевания, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, гипергомоцистеинемию, гиподинамию, наследственную предрасположенность, приём пероральных контрацептивов.
|
|
ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют следующие стадии атеросклеротического поражения сосудов: липидных пятен и полосок, образования атеромы и фиброатеромы, развития осложнений (рис. 10-1).
Липидные пятна и полоски
Неповреждённый эндотелий препятствует проникновению ЛП в интиму артерий. Под воздействием факторов риска эндотелиальные клетки повреждаются, и развивается эндотелиальная дисфункция - пусковой фактор атерогенеза.
Образование липидных пятен и полосок протекает в несколько этапов:
♦ Миграции в участки интимы артерий с повреждёнными эндотелиальными клетками большого числа моноцитов и Т-лимфоцитов.
♦ Синтеза лейкоцитами БАВ (факторов хемотаксиса, кининов, Пг, ФНОа) и активных форм кислорода, что сопровождается интенсификацией СПОЛ. Указанные факторы потенцируют повреждение эндотелия и проникновение ЛП в интиму сосудов.