По мнению Б.Ю. Володина, теория ролевых позиций позволяет рассмотреть дисгармоничное личностное развитие в связи с доминирующим эго-состоянием человека. Так, например, социально неадаптивные формы взаимодействия могут быть объяснены внутренним ролевым конфликтом, который впоследствии способен привести к развитию невротических и психосоматических проблем. При этом яркое преобладание детской эго-позиции не всегда исчезает бесследно и может трансформироваться в инфантильные личностные черты. Как уже говорилось ранее, на любом этапе возрастного развития человек способен проявлять ролевую позицию Ребенка, которые в неконструктивном варианте приводят к актуализации переживания индивидом детских травм или дистресса. В этом случае возможна фиксация инфантильной роли и доминирование ее на последующих жизненных этапах. [6]
С течением болезни у онкологических пациентов иногда отмечается наличие навязчивых идей: «я умру, и всем будет легче», «они только и ждут, чтобы я умерла поскорее», «я была рождена, чтобы вот так умереть молодой» и т.д.
К. Саймонтон отмечает следующие личностные черты онкологического пациента [6]:
. Очень низкая самооценка с чувством неполноценности и нелюбви к себе. 2. Неспособность пережить и принять потерю значимого объекта. 3. Напряжение в отношениях с одним или обоими родителями. 4.Заметная неспособность прощать. 5. Чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния ("синдром отчаяния" по LеShan) 6. Тенденция к жалости к себе. 7. Очень сильная тенденция сдерживать враждебность и неспособность ее выражать, особенно, чтобы защитить себя. 8.Незрелая сексуальная адаптивность в отношениях. 9. Слабая способность устанавливать и развивать значимые длительные отношения.
Самооценка - это оценка личностью самой себя, своих возможностей, качеств и места среди других людей. Самооценка играет важную роль в регуляции поведения человека. Завышенная самооценка приводит к тому, что человек склонен переоценивать себя в ситуациях, которые не дают для этого повода. В результате он нередко сталкивается с противодействием окружающих, отвергающих его претензии. Все это может привести к озлобленности, проявлениям мстительности или нарочитого высокомерия в поведении. Чрезмерно низкая самооценка лежит в основе комплекса неполноценности, устойчивой неуверенности в себе и самообвинений.
Уровень притязаний тесно связан с самооценкой. По сути, уровень притязаний - это уровень самооценки личности, проявляющийся в степени трудности цели, которую ставит перед собой человек. Стремление к повышению самооценки в условиях, когда человек свободен в выборе степени трудности очередного действия, приводит к конфликту двух мотивов (тенденций): тенденции повысить притязания, чтобы одержать максимальный успех, и тенденции снизить их, чтобы избежать неудачи (Хекхаузен X., 1986).
В случае тяжелых онкологических заболеваний специалисты сталкиваются с неконгруэнтностью человека и его смыслов, неконгруэнтностью самих смыслов личности. Неконгруэнтность проявляется в том, что сохранение здоровья не является главным смыслом онкологического больного, при этом нормативные критерии личности высоки.
Учет всех этих обстоятельств позволил авторам воспользоваться ситуацией онкологического заболевания как естественно моделирующей смену иерархии мотивов. Изучение организации самооценки здоровых испытуемых и онкологических больных (в группах, уравненных по половозрастному и образовательному уровню) позволило проследить различия структур самооценки, в условиях смены реально действующих мотивов. Использовался модифицированный вариант методики изучения самооценки Дембо - Рубинштейн. Данное исследование с привлечением сложного статистического аппарата ясно показывает: «За изменением самооценки стоит смена реально действующих мотивов.
Так, мотив сохранения здоровья, став главным побудительным и смыслообразующим в деятельности онкологических больных, выдвинул на первый план в иерархическом построении самооценки фактор «Здоровье и социальный оптимизм». Ситуация изменения мотивации и ценностей не является локальной: произошла переоценка прошлых событий и ценностей».
Самооценка больными своего заболевания отражается на показателях качества жизни больных и их внутренней картине болезни. [32]
А. Гольдшейдер (1926), описал ощущения, переживания и представления больного о своей болезни. Он назвал их аутопластической картиной заболевания. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: «сенситивный», основанный на ощущениях, и «интеллектуальный» - результат размышлений больного о своем физическом состоянии.В отечественной медицине более пристальное внимание переживаниям и реакциям больного стало уделяться, начиная с 50-х годов ХХ века. [39]
В последнее время широко распространена концепция внутренней болезни, описанная Р.А.Лурией как совокупность переживаний и ощущений пациента в связи с заболеванием и лечением.
Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней творческой активности субъекта формируется в своих более или менее развернутых формах при любом соматическом страдании - начиная от однократных эпизодов боли, дискомфорта до грубых проявлений соматической патологии (при тяжелых хронических заболеваний). Изучение сущности этого процесса - важнейшее условие успешного изучения личности и ее изменений у онкологических больных.
В структуре ВКБ Р.А. Лурия выделяет несколько уровней: болевой, эмоциональный, интеллектуальный и волевой. ВКБ является частью понятия качества жизни, представляющего собой характеристику, включающими в себя весь опыт жизни с её ценностями, событиями, целями, отношением к здоровью и болезни.
Поэтому, в большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни [27], при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):
. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.
. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.
. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.
.Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.
При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.
Анозогнозия - полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.
В научной литературе встречаются различные сведения о влиянии душевного состояния на развитие и течение онкологических заболеваний, взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем является доказанным фактом. [28]
А также в научной литературе для описания субъективной стороны заболеваний используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Е.К. Краснушкин субъективную сторону болезни раскрывает в термине «сознание болезни», Р.А. Лурия называет ее «внутренней картиной болезни», а Е.А. Шевалев - «переживание болезни». Немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя две взаимодействующие стороны: сенситивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную). [27]
Проблеме изучения ВКБ посвящено значительное количество работ [17], в которых выделяются различные типы реакций на заболевание, делаются попытки сопоставления жалоб с объективной картиной болезни, с показателями психологических тестов и другие факторы. Большинство этих авторов отмечают, что в редких случаях субъективная картина заболевания отражает реальные объективные данные, так как пациент не всегда полностью доверяет медицинским заключениям. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультурной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. На формирование субъективных представлений определенное влияние так же могут оказывать пол, возраст, особенности личности больного, уровень его образования, социальное положение и другие факторы. Одно из важнейших мест занимает характер патологии и степень ее витальной угрозы [29], что позволяет некоторым авторам говорить о нозологических особенностях ВКБ при отдельных заболеваниях. [33]
Исследования ВКБ больных злокачественными новообразованиями немногочисленны и часто носят фрагментарный характер [12] [13] [19] [43]
Что касается изменений психики онкологических больных, то причины этой трансформации в связи с такими особенностями раковых заболеваний как наличие болевого синдрома, постоянная угроза возникновения рецидивов и метастазов. ВКБ формируется на фоне стрессовой реакции личности как на сам факт наличия недуга, традиционно причисляемого к неизлечимым, так и на симптомы заболевания, калечащие операции, трудный период восстановительного лечения, изменения социальных ролей [10] [14] [41]. В условиях изменившейся жизненной ситуации структура личности пациентов существенно трансформируется, нередко приобретая несвойственные ранее аутистические черты. В состоянии психической защиты способность к объективному анализу ситуации нарушается, что может привести к формированию ложной концепции заболевания с представлением наихудшего исхода. [25]
Углубление знаний о психической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.
Так, С.В. Иванов пишет, что структура ВКБ имеет тесную связь с особенностями реакции пациента на онкологическую патологию. В основе индивидуальных различий в реакциях онкологических пациентов на обстоятельства, связанные с заболеванием, лежит взаимодействие двух основных факторов: фактор личности больного (сформировавшейся задолго до установления онкологичексого диагноза) и фактор болезни (темп прогрессирования, тяжесть симптомов и осложнений, терапия, прогноз). [20]
Согласно С.С. Либих и Т.Б. Березина, на основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом/ [4]
Построение ВКБ у онкологических больных, вероятно, так же имеет свои нозологические особенности, что, по нашему мнению, может быть обусловлено целым рядом факторов.
Во-первых, диагноз злокачественного новообразования сам по себе оказывает выраженное психотравмирующее действие, так как, у большинства людей ассоциируется не просто со смертью в ближайшем будущем, а с тяжелой, мучительной смертью, выраженными страданиями и болями [13], то есть сразу формирует негативный, фатальный эскиз будущего.
Во-вторых, выраженное психотравмирующее действие диагноза «рак» вызывает активацию механизмов психологической защиты, нередко значительно превышающих по силе физиологический уровень реакций. При этом у большинства пациентов регистрируется частичное или полное отрицание диагноза. [49]
В-третьих, влияет традиционно сложившая ограниченность объема информации у больного о распространенности заболевания и ближайших перспективах (отдаленный прогноз, как правило, и ассоциируется со смертью). Это может способствовать искажению представлений больного о симптомах и распространенности заболевания, эффективности лечения и др.
В-четвертых, это наличие физической астении, составными элементами которой на различных этапах заболевания могут выступать эндогенная (раковая) интоксикация, последствия специальных методов лечения (оперативное вмешательство, лучевое лечение, химиотерапия), астения, обусловленная сопутствующей соматической патологией и др. Наличие физической астении является базисом для соматогенно обусловленных, преимущественно астено-депрессивных расстройств. [33]
В-пятых, отсутствие единого мнения об этиологии рака. Это, с одной стороны, создает почву для необходимости объяснения больным причин заболевания, а с другой - является основой поиска «новых», нетрадиционных методов лечения.
Изучение ВКБ позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности. [2]
В настоящее время П.Б. Зотов в своем исследовании выделяет адаптивные и неадаптивные варианты ВКБ. Рассмотрим их.
Божественная ВКБ чаще регистрируется у больных, имеющих в жизненном опыте религиозные представления. Данный тип может формироваться и в условиях онкологического заболевания под влиянием окружения. Внешними признаками данного типа ВКБ могут служить крестики, кольца с религиозными текстами у больных, наличие в палате икон, Библии или других религиозных атрибутов. Нередко пациенты отрицают у себя наличие религиозных представлений, а рассматривают их частью культуры. Несмотря на такие объяснения, при наличии характерных особенностей, указанных ниже, мы считаем целесообразным относить эти ВБК к божественному типу.
Возникновение опухоли при данном типе ВКБ пациенты связывают с божественным началом, при этом болезнь могла рассматриваться как:
незаслуженное наказание свыше (неадаптивный вариант);
наказание за какие-либо грехи или проступки самого больного (неадаптивный вариант);
наказание за грехи предков (неадаптивный вариант);
испытание (адаптивный вариант);
научение, назидание другим (адаптивный вариант).
При данном типе ВКБ ответственность за заболевание больной делит между двумя крайними полюсами: Бог-больной. Так, в случае незаслуженного наказания, вся ответственность лежит на Боге (- За что Бог меня наказывает?), в другом - на пациенте (например, при идеях виновности, самоуничижения).
Отношение к противоопухолевому лечению так же неоднозначно. Обязательными (1-я линия) являются методы религиозного действия: молитвы, исповедывания, причащения, чтение Библии и другой религиозной литературы, что в представлениях больных является основным залогом улучшения состояния даже на фоне традиционного лечения. Академические подходы отодвинуты на второй план (2-я линия). Нередко по религиозным причинам пациенты отказываются от специального лечения.
Роль врача в этих условиях пациент, как правило, ограничивает лишь техническим выполнением процедур, а ответственность за выздоровление остается на Боге. Сам пациент, либо занимает активную позицию - искупления, замаливания грехов, либо пассивно страдает. В ряде случаев наблюдается постепенный переход к полному отрицанию Бога и последующему поклонению «темным силам» и др.