Профилактика абсцессов легких сводится к тщательному лечению острой пневмонии, санации хронических очагов инфекции в полости рта, носоглотке и бронхах, предупреждению возможной аспирации различных веществ и предметов, борьбе с хроническим алкоголизмом.
Синдром наличия воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс: виды причины, клиника.
Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается при сообщении бронхов с плевраль-ной полостью (в случае субплеврального расположения туберкулезной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки или спонтанном пневмотораксе. При этом синдроме отмечаются асиммет-рия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой произошло накопление воздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью скопления воздуха пальпаторно определяется резко ослабленное голосовое дрожание или оно отсутствует; при перкуссии опреде-ляется тимпанический звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены и не про-водятся на поверхность грудной стенки. При рентгенологическом исследовании обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося легкого.
Пневмоторакс - скопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают послетравмыгрудной клетки или какосложнение лечения.
Виды:
По связи с окружающей средой различают:
Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
Открытый пневмоторакс. плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.
Клапанный пневмоторакс. возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения.
По наличию осложнений:
Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
Неосложненный.
По распространению:
Односторонний.
Двусторонний.
Кроме того, пневмоторакс может быть:
Пристеночным (в плевральной полости содержится небольшое количество газа / воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс)
Полным (лёгкое полностью спавшееся)
Осумкованным (возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно, но также может вызвать и дополнительные разрывы ткани легкого по месту спаек)
Клиника:
Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто иповерхностно, содышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно - звук с коробочным оттенком. Может определятьсяподкожная эмфизема.
Диагностика:
При рентгенографии легкихна стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.
Гипоксемия.
Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТ. КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса
Лечение:
Первая помощь: При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя.
При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости, диагностическое значение. Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата. Плевриты (клиника, лабораторно-инструментальная диагностика).
Синдром скопления жидкости в полости плевры
Синдром скопления жидкости в полости плевры наблюдается при гидротораксе (скопление не-воспалительной жидкости - транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением ды-хательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плев-ральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины груд-ной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации дыхание и бронхо-фония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко двустороннее). При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полости плевры транссудата она располагается более горизонтально, при скоплении экссудата - косо, совпадая с определяемой перкуссией линией Дамуазо (см. «Экссудативный плеврит»).
дыхание кровохарканье патологический
Плеврит (pleuritis) представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся накоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит, pleuritis exudativa) или же выпадением на воспаленной поверхности плевры фибрина (сухой, или фибринозный, плеврит, pleuritis sicca).
В практике терапевта, хирурга, фтизиатра плеврит встречается достаточно часто.
Этиология и патогенез. Плеврит не является самостоятельным заболеванием, а служит, как правило, проявлением или осложнением других заболеваний. Раньше 70-90% плевритов были обусловлены туберкулезом. В настоящее время, однако, в общей структуре плевритов на долю ту-беркулезных плевритов приходится, по разным данным, лишь 13-20%. Чаще всего (в 18-70% случаев) плевриты являются сейчас осложнением пневмонии. Кроме того, воспалительные изме-нения плевры могут отмечаться при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.). У 15-22% больных плевриты являются результатом карцино-матозного (первичного или, чаще, метастатического) поражения плевры при онкологических забо-леваниях (рак легкого, мезотелиома плевры, рак молочной железы и др.). Плевриты могут встре-чаться также при травмах грудной клетки, эмболии легочной артерии (как следствие инфаркта легкого и инфарктной пневмонии), паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, амебиаз). Иногда плевриты являются осложнением острого панкреатита. Подобные «сочувственные» плевриты мо-гут возникать также как осложнение поддиафрагмального абсцесса. В ряде случаев плевриты раз-виваются в позднем периоде инфаркта миокарда (при синдроме Дресслера).
Патогенез плевритов имеет свои особенности, обусловленные характером фонового заболева-ния. Так, при инфекционных плевритах могут быть непосредственное инфицирование плевры, лимфогенное или (реже) гематогенное проникновение возбудителя в плевру. При туберкулезных плевритах важное место занимает предшествующая сенсибилизация организма с последующей ги-перергической реакцией. Такие плевриты являются по своему происхождению инфекционно-ал-лергическими. Патогенез плевритов при коллагеновых заболеваниях связан с системным пораже-нием сосудов и изменением общей реактивности организма.
При умеренном количестве выпота и сохранившемся оттоке жидкая часть экссудата всасывает-ся и на поверхности плевры остается лишь слой фибрина. Так формируется сухой (фибринозный) плеврит. В тех случаях, когда скорость экссудации превышает возможности оттока, жидкий экссу-дат начинает накапливаться в плевральной полости, приводя к возникновению экссудативного плеврита.
Патологоанатомическая картина. В острую фазу плевритов отмечаются воспалительный отек и клеточная ин-фильтрация плевральных листков, скопление между ними экссудата. В дальнейшем экссудат рассасывается, а на по-верхности плевральных листков могут образовываться плевральные фибринозные наложения (шварты), вследствие чего плевральная полость иногда частично или полностью облитерируется.
Классификация. В зависимости от основного заболевания, приведшего к возникновению плев-рита, различают пара- и метапневмонические плевриты, туберкулезные, ревматические, карцино-матозные и другие плевриты. По характеру экссудата выделяют фибринозные, серозно-фибри-нозные, серозные, гнойные, геморрагические плевриты. Так, серозные и серозно-фибринозные плевриты встречаются при туберкулезе и ревматизме, геморрагические - при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, гнойные - при эмпиеме плевры. В зависимости от наличия или отсут-ствия ограничения плеврального экссудата выделяют диффузные и осум-кованные плевриты. По-следние в свою очередь могут быть верхушечными (апикальными), пристеночными (паракосталь-ными), базальными (диафраг-мальными), парамедиастинальными, междолевыми.
Сухой плеврит
Клиническая картина. Симптомы сухого плеврита могут дополнять клинические проявления основного заболевания (например, пневмонии) или же выходить на передний план. Больные жалу-ются на колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле и уменьшающиеся при ограничении подвижности грудной клетки (вынужденное положение на больном боку). В случае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в область передней стенки живота.
При осмотре больного можно отметить поверхностное дыхание, отставание при дыхании одной половины грудной клетки; при перкуссии определяется лишь некоторое уменьшение подвижности нижнего края легких на стороне поражения (если нет других симптомов, связанных с основ-ным заболеванием).
Ведущим, а иногда и единственным объективным признаком сухого плеврита является шум трения плевры, выслушиваемый на фоне несколько ослабленного дыхания над зоной фибри-нозных наложений. При рентгенологическом исследовании могут выявляться высокое стояние ку-пола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности.
Течение сухого плеврита определяется основным заболеванием. У многих больных симптомы плеврита исчезают через 2-3 нед. Течение сухого плеврита туберкулезной этиологии оказывается более длительным. В ряде случаев отмечается переход сухого плеврита в экссудативный.
Экссудативный плеврит
Клиническая картина. Особенности клинических проявлений экссудативного плеврита также во многом зависят от характера основного заболевания.
Так, при туберкулезном плеврите нередко наблюдаются сопутствующие симптомы, связанные с поражением верхушек легких. При экссудативном плеврите, обусловленном бронхогенным раком, может отмечаться упорное кровохарканье. Если плеврит возникает у больных с системной крас-ной волчанкой, то в клинической картине иногда доминируют симптомы перикардита, поражения суставов или почек. В то же время у пациентов с экссудативным плевритом отмечаются и общие симптомы, связанные с накоплением экссудата в плевральной полости.
Больные жалуются на тяжесть (тупую боль) в боку, одышку, небольшой сухой кашель. При гнойном плеврите (эмпиеме плевры) отмечаются высокая лихорадка с ознобами, явления интокси-кации. Плевриты, обусловленные опухолевым поражением плевры и характеризующиеся посте-пенным накоплением выпота в плевральной полости, могут протекать малосимптомно.
Мы наблюдали больную, которая обратилась амбулаторно к рентгенологу для проведения хо-лецистографии (ее беспокоили горечь во рту и другие диспепсические расстройства). Врач-рентге нолог, случайно переведя тубус аппарата выше диафрагмы, обнаружила выпот в плевральной по-лости справа, верхний уровень которого достигал III ребра. В плевральном пунктате этой больной в дальнейшем были обнаружены в большом количестве клетки злокачественной опухоли яичника. При осмотре больного с экссудативным плевритом отмечаются асимметрия грудной клетки с выбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, отставание соответствующей по-ловины грудной клетки при дыхании.
С помощью физических методов исследования скопление жидкости в плевральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400-500 мл. При перкус-сии (рис. 36) отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу (линия Эл-лиса-Дамуазо-Соколова), верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии. Образование этой линии (рис. 37) объясняется тем, что при экссудативном плеврите выпот легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Зона тупости, образующаяся при ле-востороннем плеврите, приводит к исчезновению тимпанического звука пространства Траубе (по-лулунного пространства). Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.