Причины: атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, аневризма почечной артерии, тромбоз почечных артерий, почечные артериовенозные фистулы, тромбоз почечных вен.
Патогенез: активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие гипоперфузии почки (почек), что ведёт к спазму сосудов, увеличению синтеза альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объёма и стимуляции симпатической нервной системы.
Клиническая картина: возникновение АГ до 30 и после 50 лет, отсутствие семейного анамнеза артериальной гипертензий, быстрое развитие или быстрое её прогрессирование, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, нередко повышение содержания в крови креатинина при лечении ингибиторами АПФ.
Диагностика: шум в проекции почечной артерии, гипокалиемию (на фоне избыточной секреции альдостерона), асимметрию почек при УЗИ (уменьшение одной почки).
Определение активности ренина плазмы в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность). Увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина и является признаком вазоренальной артериальной гипертензий.
Допплеровское исследование почечных артерий позволяет выявить ускорение и турбулентность тока крови.
Почечная сцинтиграфия показывает уменьшение поступления препарата в пораженную почку. Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25—50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почекпосле приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.
Почечная артериография — стеноз почечных артерий.
ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИЙ
Феохромоцитома
Феохромоцитома — катехоламин-продуцирующая опухоль, в большинстве случаев (85—90%) локализующаяся в надпочечниках. Для её характеристики можно использовать «правило десяти»: в 10% случаев она семейная, в 10% — двусторонняя, в 10% — злокачественная, в 10% — множественная, в 10% — вненадпочечниковая, в 10% — развивается у детей.
Клиника: АГ, головная боль, ортостатическая гипотензия, потливость, сердцебиение и тахикардия, страх, бледность, тремор конечностей, боль в животе, нарушения зрения, гипергликемия. Может быть постоянной и сочетаться с кризами, которые обычно возникает вне связи с внешними факторами. Феохромоцитома может проявиться во время беременности и ей может сопутствовать другая эндокринная патология.
Диагностика:
- УЗИ надпочечников позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см.
- определение содержания катехоламинов в плазме крови - информативно лишь во время гипертонического криза.
- определение уровня катехоламинов в моче в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина должна быть более 200 мкг/сут. При сомнительных величинах (концентрация 51—200 мкг/сут) проводят пробу с подавлением клонидином: ночью происходит уменьшение выработки катехоламинов, а приём клонидина ещё больше уменьшает физиологическую, но не автономную (продуцируемую опухолью) секрецию катехоламинов. Пациенту дают 0,15 или 0,3 мг клонидина перед сном, а утром собирают ночную мочу (за период времени с 21 до 7 ч) при условии полного покоя обследуемого. При отсутствии феохромоцитомы содержание катехоламинов будет значительно сниженным, а при её наличии количество катехоламинов останется высоким, несмотря на приём клонидина.
Первичный гиперальдостеронизм
Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия.
Патогенез: избыточная выработка альдостерона.
Клиника: гипокалиемия - ведущий клинико-патогенетический признак, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, артериальная гипертензия, полиурия, полидипсия, мышечная слабость, головная боль, парестезии, нарушения зрения, быстрая утомляемость, преходящие судороги, миалгии.
Гипотиреоз. Признаки — высокое диастолическое АД, уменышение ЧСС и сердечного выброса.
Гипертиреоз. Признаки — увеличенные ЧСС, сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая гипертензия с низким (нормальным) диастолическим АД.
Для уточнения диагноза необходимо определение функций щитовидной железы.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Коарктация аорты
Типичное расположение – ниже отхождения от аорты левой подключичной артерии.
Осмотр: диспропорция туловища – более развита верхняя часть (плечевой пояс), менее развита нижняя часть (бедра, ноги).
АД на ногах ниже, чем на ногах. Диагностически значима разница САД на руках и ногах более 10-20 мм. рт. ст.
Пальпация: Конечности холодные на ощупь, пульс часто не прощупывается. Обнаруживается пульсация межреберных артерий, в межлопаточном пространстве.
Аускультация: акцент II тона над аортой, систолический шум в точке Боткина- Эрба, под левой ключицей, в межлопаточном пространстве, над межреберными артериями и на сосудах шеи.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ: признаки сужения аорты, гипертрофия левого желудочка.
Рентген: узурация ребер.
Аортография: место и степень коарктации.
Лечение: хирургическое.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
- ГК. Лечение: спиронолактон
- симпатомиметики. Лечение: лабеталол
- НПВС. Лечение: перейти на парацетамол и увеличить дозу антигипертензивного препарата
-пероральные контрацептивы
- алкоголь
- кокаин. Лечение:фентоламин.
2. Дифференциальный диагноз острого панкреатита и острого коронарного синдрома.
Острый коронарный синдром (ОКС) — любая группа клинических признаков,симптомов(боль в грудной клетке),позволяющие подозревать обострение ИБС(основа-разрыв атеросклеротический бляшки): ИМ или нестабильную стенокардию.
Клиника
-боль за грудиной давящего или сжимающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин.
-Симптомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня).
-Болевые ощущения могут локализоваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной области.
-Ощущения нехватки воздуха.
Ощущение сердцебиения. - Чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки. - Одышка. -Генерализованная слабость. - Тошнота. - Чувство тревоги/страха.
Диагностика
Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов.
Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике):
1. КФК-МВ
2. Миоглобин
3. Тропонин Т или I
ЭКГ-диагностика
ЭКГ – основной метод оценки больных с ОКС
ОКС с подъемом сегмента ST.
• Элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.
• Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6.
• Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
ОКС без подъема сегмента ST.
депрессия сегмента ST и изменения зубца Т.
Лечение
Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.
Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению.
Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг внутрь или сублингвально.
Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКСопределяется особенностями ЭКГ-картины.
Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.
Острый панкреатит - дегенеративно-воспалительное поражение поджелудочной железы, вызываемое разными причинами. В основе заболевания лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов - это ферментативно-химический процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция.
Клиническая картина
Очень многообразна в зависимости от формы поражения, локализации процесса, реактивности организма.
I/ Боли - по локализации соответствуют расположению ПЖ -в эпигастрии (99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите - вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.
2/ Рвота - почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.
3/ Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).
4/ Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).
5/ В тяжелых случаях - цианоз -(цианоз лица - симптом Мондора, пупка - симптом Кулена, боковых отделов живота - Грей-Тернера)- в результате действия протеолитичес-ких ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).
6/ Язык - обложен, сух.
7/ Запах ацетона изо рта.
8/ Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.
9/ АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.
10/ Пульс - сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение,
II/ Психо-соматические расстройства - делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!).
12/ Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.
13/ В анамнезе - погрешности в диете- жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность.
Осмотр живота: I/ вздутие, больше в эпигастрии - раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непро-ходимость кишечника,
2/ цианоз области пупка - симпом Кулена, боковых отделов -симптом Грей-Тернера (7%).
3/ Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незна-чительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 - 7 см выше пупка - симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу - симптом Мейо-Робсона,
4/ Отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ - симптом Воскресенского.
5/ Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки - положительны по всему животу.
5/ Притупление в боковых отделах живота - при перитоните.
7/ Исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот"
8/ Симптомы ПОН.
Дополнительные исследования
I/ Общий анализ крови - высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.
2/ Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе.
3/ Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.
4/ Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189).
5/ Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л, 6/ Мочевина и остаточный азот крови - повышены.
7/ Геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N - 9 - II),
8/ Протромбиновый индекс - повышен особенно у пожилых лиц,
9/ Кальций крови снижается (N 2,24 - 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах,
10/ Ионограмма - снижение К, хлоридов,
II/ Анализ перитонеального экссудата - повышение содержания амилазы,
12/ Рентгенологические исследования: а/ увеличение тени ПЖ (мягкими лучами)- прямой признак б/ развернутая подкова ДПК в/ реактивный выпот в синусе, г/ вздутие поперечной-ободочной кишки, ^косвенные д/ ограничение подвижности диафрагмы, /признаки е/ смазанность контуров лев.б.поясн.мышцы (симптом Пчелкиной)
13/ Ультразвуковая диагностика - изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием).
14/ Компьютерная томография (при возможности).
15/ Лапарооцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.
16/ Лапароскопия - пятна стеаринового некроза, желчное пропи-тывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз проводится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью.
Лечение включает: I/ постельный режим: с гипотермией - холод на область эпигаст-рия, промывание желудка холодной водой;
2/ полный голод в течение 2 - 5 дней (снижает секрецию желудка и ПЖ). Некото-рые разрешают щелочную воду. Затем специальная диета по дням.
3/ Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд (удаление соляной кислоты, борьба с парезом).
4/ Двухсторонние паренефральные блокады, повторно или коктей-ли (атропин + промедол + пипольфен + новокаин в/в) - не применяется у больных старше 60 лет!
5/ Ингибиторы протеаз - трасилол, салол, контрикал, гордокс и др. в первые дни (5 - 7) в больших дозах. При отсутствии их возможно применение цитостатиков - 5 фторура-цил, циклофосфан -внутриартериально, внутриаортально, регионарно (в чревную артерию)-дают хопоший эффект в отечной стадии, хуже при геморрагической, при панкреонекрозе - лишь выводят из состояния ферментативной токсемии и панкреатоген-ного шока, но не предотвращают деструкцию ПЖ.
6/ Нитроглицерин (1-2 табл.) снимает боли.
7/ Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения и борьбы с инфекцией
3. Анафилактический шок. Диагностика. Неотложная помощь.
Анафилактический шок — наиболее тяжелое острое системное проявление аллергии немедленного типа, развивающееся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующееся прогрессирующим нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Анафилактический шок может возникнуть как реакция на аллергены любого происхождения. Наиболее частыми причинами являются: лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины и др.); некоторые пищевые продукты; укусы насекомых (особенно пчел, ос и др.); проведение диагностических и лечебных процедур с аллергенами. По характеру течения различают: 1) острое злокачественное течение; 2) острое доброкачественное течение; 3) затяжное течение; 4) рецидивирующее течение; 5) абортивное течение. В зависимости от преобладающих клинических синдромов различают пять форм: 1) гемодинамическую; 2) асфиксическую; 3) абдоминальную; 4) церебральную; 5) с поражением кожи и слизистых оболочек. По тяжести выделяют 4 степени шока, которые зависят от скорости наступления и выраженности гемодинамических нарушений. Неотложная помощь: - Прекратить поступление аллергена в организм (прекратить введение лекарственных веществ, например, удалить жало насекомого с помощью инъекционной иглы и т.д.) - Проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости экстренная интубация или трахеостомия. - Положение больного – ноги выше головы, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть. - Выше места инъекции медикаментов или укуса насекомого наложить жгут на 25 мин (затем каждые 10 мин нужно ослаблять жгут на 12 мин). - К месту инъекции или укуса приложить лед на 15 мин. - Немедленно п/к вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра адреналина (эпинефрина). Если анафилактический шок вызван инъекцией лекарственных средств или укусом насекомого, это место обкалывают 0,5 мл адреналина с 5 мл изотонического раствора. - Возможно в/в введение 0,1% 1 мл. р-ра адреналина на 20 мл. физраствора, а при невозможности эндотрахеальное введение 2-3 мл. 0,1% р-ра адреналина на 20 мл. физраствора. 51 - При необходимости можно продолжить введение катехоламинов с интервалом 5-10 мин или перейти на в/в капельное введение препаратов. - Одновременно с введением адреномиметиков вводят глюкокортикоиды (выбор препарата не принципиален): преднизолон в/в стуйно 90-150 мг; дексаметазон в/в капельно 8-32 мг; бетаметазон в/в капельно 8-32 мг. - Показано введение коллоидных и кристаллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости и купирования гемоконцентрации. - Только после ликвидации коллапса проводят терапию антигистаминными препаратами (1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно или 2 мл 2,5% раствора пипольфена) и бронхолитиками (10 мл 2,4% раствора эуфиллина), так как они оказывают побочный гипотензивный эффект. - Оксигенотерапия увлажненным кислородом 5-10 л/мин. - Если шок вызван пенициллином вводят пенициллиназу 1000000 ЕД в/м.
Экзаменационный билет №23
1. Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечение.
ИБС – это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом, к которому может присоединяться тромбоз. Реже причиной ИБС могут быть функциональные состояния коронарных артерий (спазм или повышения тонуса коронарных артерий), которые, в конечном счете, также наслаиваются на имеющиеся дефекты эндотелия коронарных артерий.
Факторы риска ИБС:
Модифицируемые: Курение Ожирение Гиподинамия Артериальная гипертензия Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, гипергликемия) Дислипидемия Нерациональное питание Гипергомоцистенемия
Немодифицируемые: Пол(м), возраст(после 40 лет), отягощенная наследственность.
Клиника:
• Боль возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном стрессе, после обильного приема пищи, при выходе на холод
• Боль купируется прекращением нагрузки и\или нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут (стабильная).
Классификация:
• КЛАСС I
• Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступов стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или длительной нагрузки
• КЛАСС II
Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние более 200 метров, подъеме более чем на 1 пролет по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или при быстром подъеме по лестнице или в гору.
КЛАСС III
Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 100-200 метров, при подъеме на 1 пролет в нормальном состоянии и в нормальном темпе).
• КЛАСС IV
Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, ангинальные боли (кратковременные) могут возникать в покое.
Патогенез : три механизма:
1. атеросклеротическое поражение КА и невозможность обеспечения повышенных потребностей (фиксированная коронарная обструкция – стабильная стенокардия)
2. преходящее сосудистое тромбообразование – тромбоцитарные агрегаты (нестабильная стенокардия)
3. снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса КА (динамическая обструкция).
Диагностика:
· Клиническая картина
· ЭКГ
· Положительные результаты нагрузочных тестов при нетипичной клин картине
· Выявление факторов рика ИБС
При физикальном осмотре обращать внимание:
· на признаки атеросклероза периф. артерий (пальция стоп, аускультация брахиоцефальных аретрий
· на симптомы ХСН
· на признаки метаболического синдрома
· уровеньАД
Рекомендации по обследованию:
· опр. уровня общ. ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП( обладают антиэтерогенным действием)
· ОАК(ГБ)
· Глюкоза, фибриноген, мочевая кислота (ф-р ИБС)
· ЭКГ в покое , во время болей в груди(депрессия ST)
· R-графия гр.кл. при СН, заболеваний клапанов, перикардиального выпота, аневризмы аорты
· ЭГК-мониторирование
Коронарная АГ показана при:
• стенокардии III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии
• Признаки выраженной ишемии миокарда
ЛЕЧЕНИЕ: немедикаментозное лечение – диета, достаточная физ. активность, прекращение курения. N-ция уровня АД, коррекция нарушений У-обмена. Информирование и обучение пациента.