Материал: общ ГТ

Лечение хронического панкреатита Во время обострения хронического панкреатита

1. Голодание. Чем интенсивнее боль, тем длительнее должен быть период голодания.

Для поддержания сил пациента в эти дни ему назначают дополнительное парентеральное питание. По мере стихания болевого синдрома разрешается дробное питание малыми порциями, с ограничением жиров.

2. Холод. Если положить пузырь со льдом на область проекции поджелудочной, то секреция ферментов немного снизится.

3. Лекарственные препараты:

• Снижение выработки ферментов — соматостатин, октреотид.

• Антацидные на 2–3 недели — ранитидин, омепразол, фамотидин.

• Ферменты (начинают принимать после прекращения голода) — мезим-форте, панкреатин. Препараты, содержащие желчь, при обострении хронического панкреатита запрещены (например, фестал, энзистал, дигестал).

• Анальгетики и спазмолитики — анальгин, новокаин, эуфиллин, нитроглицерин, атропин, различные «литические коктейли» и др.

• Ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал, гордокс, метилурацил, аминокапроновая кислота (в зарубежной медицине могут не использоваться).

• Прокинетики для уменьшения тошноты — церукал, мотилиум.

• Антибиотики в случае инфекционных осложнений — цефалоспорины, пенициллины, карбенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны.

3. Фибрилляция желудочков, асистолия. Диагностика. Алгоритм реанимационных мероприятий.

Фибрилляция или трепетание желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти (до 90%). Представляет собой очень частую, более 250 в мин. регулярную или беспорядочную, гемодинамически неэффективную деятельность желудочков. Клиника сходна с таковой при асистолии (клиническая смерть). На ЭКГ - хаотичные волны мерцания, или регулярные, похожие на синусоиду - трепетания. Фибрилляция желудочков - состояние, сопровождающееся высоким потреблением кислорода миокардом, так как кардиомиоциты сокращаются, хотя и неритмично (по описанию кардиохирургов сердце при фибрилляции желудочков похоже на «копошащийся моллюск»). Диагностические ориентиры фибрилляции желудочков: 1. Состояние клинической смерти 2. Электрокардиографические а) при фибрилляции желудочков: - регулярные, ритмичные волны, напоминающие синусоидную кривую; - частота волн 190-250 в мин.; - между волнами нет изоэлектрической линии; - зубцы Р и Т не определяются; б) при мерцании желудочков: - непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны; - между ними нет изоэлектрической линии: - частота их 150 - 300 в мин. Причины фибрилляции желудочков: - органические заболевания сердца (прежде всего, острый инфаркт миокарда); - нарушение гомеостаза (гипо- или гиперкапния, гипокалиемия, диабетический кетоацидоз); - травмы грудной клетки; - лекарственные вещества (сердечные гликозиды, хинидин, лидокаин и др.); - воздействие электрическим током (особенно переменным или удар молнией); - гипотермия (ниже 28° С).

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков

1. Прекордиальный удар - резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (если дефибриллятор наготове, лучше воздержаться). 2. Тревога (вызов реанимационной бригады).

3. Непрямой массаж сердца, ИВЛ, подготовка к дефибрилляции.

4. Проведение дефибрилляции разрядом 200 Дж. Если фибрилляция желудочков сохраняется - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с максимальной энергией 360-400Дж. (Применение сразу высоких значений энергии увеличивает риск постконверсионных осложнений).

5. При неэффективности - внутрисердечно или в/в лидокаин 100-200мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает различия в рефрактерности в различных участках миокарда).

6. Повторная дефибрилляция.

7. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин. (если эффекта нет, повторно через 5-10мин.).

8. Повторная дефибрилляция.

9. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа №7. Может помочь также введение адреналина 1 мг в/в (в западной литературе часто рекомендуется на этапе соответствующем №5 по 1 мг каждые 3-5мин.), хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Применяя бикарбонат и препараты калия, важно не допустить развития алкалоза и гиперкалиемии.

10. Если ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия.

Экзаменационный билет №21

1. Эссенциальная артериальная гипертензия. Классификация. Диагностика. Лечение.

Артериальная гипертензия — состояние, при кото­ром систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. и выше при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД.

Если удаётся выявить причины артериальной гипер­тензии, то её считают вторичной (симптоматической). При отсутствии явной причины гипертензии она на­зывается первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России — гипертонической болезнью.

Классификация гипертонической болезни

Iстадия — повышение АД более160/95 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы

II стадия — повышение АД более 160/95 мм рт. ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленными артериальной гипертензией, но без нарушения их функций

III стадия — артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их функций

Классификация уровня АД

ЖАЛОБЫ: Могут отсутствовать, возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения.

Объективно:

Пальпаторно: усиление верхушечного толчка, смещение его влево и вниз.

Перкуторно: расширение границ относительной тупости влево.

Аускультативно: акцент II тона над аортой.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

- ОАК: анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ - вторичные артериальные гипертензии.

- ОАМ: лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (симптоматические артериальные гипертензии), глюкозурии (сахарный диабет).

- биохимический анализ крови: ионы калия, креатинин, мочевина, глюкоза, (вторичные артериальные гипертензии, факторы риска). Быстрое снижение АД npи длительно существующей артериальной гипертензии любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.

- ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, электролитные нару­шения, признаки сопутствующей ИБС.

- ЭхоКГ - гипертрофия левого желудочка, оцен­ка сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины артериальной гипертензии.

- УЗИ щитовидной железы, почек, надпочечников, сосудов, почечных артерий для выявления вторичных артериальных гипертензии.

- Исследование глазного дна.

- липидограмма: ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, ХС.

- гормоны - альдостерон, катехоламины, Т_{3 ,} Т ₄.

Дифф. д-ка.

Необходимо выявить признаки, позволяющие заподозрить вторичную АГ.

- начало в возрасте до 20 лет или более 50 лет.

- АД > 180/110 мм. рт. ст.

- поражение органов мишеней.

- семейный анамнез болезни почек, феохромоцитомы и др.

- частые симптомы вторичной АГ.

Диагноз ГБ устанавливается только после исключения всех заболеваний, сопровождающихся увеличением АД (т. е. исключение симптоматических АГ).

Лечение.

Цели:

1. снижение общего риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности.

2. коррекция факторов риска (курение, дислипидемия, СД).

3. лечение сопутствующих клинических состояний.

Немедикаментозное лечение.

1. снижение массы тела.

2. физическая активность (ходьба, легкий бег) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз) и ЦНС (нарушения мозгового кровообращения).

3. диета: ограничение потребления соли, углеводов и жиров, отказ от алкоголя.

Медикаментозное лечение.

2. Дифференциальная диагностика коматозных состояний. Принципы диагностики, транспортировки и лечения.

Первично-цереброгенная кома

Стойкая симптоматика очагового поражения ЦНС- анизокория, птоз века, косоглазие, парез мимических мышц нижней половины лица, гемиплегия или гемипарез, симптом Бабинского, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского Вторично-цереброгенная кома На первом плане общие признаки церебральной дисфункции.

Коме предшествует сонливость, либо психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями. Наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Часто сохраняется реакция зрачков на свет. Дифференциальной диагностике помогают симптомы основного заболевания.

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе

Помощь:

Обеспечение адекватной оксигенации (интубация трахеи, перевод на ИВЛ)

Коррекция функции сердечно-сосудистой системы (Дофамин 3-5 капель с постепенным увеличением до 10-12 капель в минуту, Строфантин 1,0 мл в 20

мл изотонического р-ра, адреналин или норадреналин 2 мг в 100 мл глюкозы. При повышении АД в/в струйно Верапамил 5-10 мл, Лазикс 20-40 мг, Клофелин 0,5 мл в 10 мл изотонического раствора) Восстановление кислотно-основного состояния

Купирование судорожного синдрома (20% раствор оксибутирата натрия 5-10 мг/кг, Седуксен 20 мг в/в струйно

Купирование гипертермии, рвоты, икоты (Перфалган, Аспизол, Вольтарен-гипотермия Церукал 2,0 мл в/м-купирование рвоты)

Снижение внутричерепного давления (гиперосмотические растворы, салуретики, диакарб, корикостероидные гормоны)

Метаболическая защита мозга (Цитофлавин по 10 мл в 400 мл физ.р-ра 2 раза в сутки, Мексидол, Цераксон)

Борьба с синдромом ДВС (гепарин, эноксапарин, Контрикал)

Печеночная кома

Симптомы: кожные покровы желтушные, печеночный запах изо рта, размеры печени увеличены, ДВС с геморрагиями на коже, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. Цвет мочи темножелтый, кал обесцвеченный. В анализе крови лейкоцитоз, анемия, повышение билирубина, трансаминаз.

Лечение: Преднизолон, в/в введение глюкозы, антибиотики, клизмы, сифонные промывания, введение жидкости, викасол в/м. реамберин)

Уремическая кома

Клинические проявления: перикардит, энцефалопатия, нейропатия, миопатия, гастроинтестинальные симптомы. Симптомы нарастают постепенно, появляются слабость, сонливость, тошнота, рвота, понос, развивается неадекватное поведение, затем кома. Дыхание редкое и шумное. Воздух имеет аммиачный запах. Тахикардия, АД повышено, шум трения перикарда, кожа сухая со следами расчесов.

Лечение: гемодиализ Промывание желудка теплым раствором питьевой соды, сифонные клизмы, в/в 5% раствор глюкозы не более 500 мл, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, большие дозы лазикса от 0,4 до 2,0 г в сутки в/в капельно.

Алкогольная кома

Клинические проявления: торможение коры приводит к растормаживанию подкорки, двигательному возбуждению, нарушается регуляция внутренних органов, дыхания и кровообращения. После выхода из комы возможна тяжелая энцефалопатия, абстиненция, алкогольный психоз.

Лечение: промывание желудка, комбинация 5% 400 мл р-ра глюкозы, 100 мг тиамина, 0,4 мг Налоксона, затем Цитофлавин. Реамбирин, Мексидол, Цераксон

Кома при отравлении угарным газом

Клинические проявления: кожа синюшная, иногда влажная, красная, зрачки расширены, судорожные припадки, непроизвольная дефекация, ярко красный цвет венозной крови, в крови повышено содержание карбоксигемоглобина.

Лечение: оксигенотерапия, введение цитофлавина, посимптомная терапия

Диабетическая кетоацидотическая кома

Развивается постепенно, в отдельных случаях (на фоне острых интеркуррентных заболеваний) — быстро. Дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек, мягкие глазные яблоки, олигурия), запах ацетона изо рта, сахар и кетоновые тела в моче, дыхание Куссмауля

Лечение:

➢Устранение инсулиновой недостаточности: Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг массы тела в/в болюсно. Дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ед/кг/ч.

➢Борьба с дегидратацией и гиповолемией

➢Восстановление электролитного баланса и КЩС при ацидозе 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч)

➢Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний

3. Почечная колика. Диагностика. Неотложная помощь

Почечная колика - это острый болевой приступ, вызванный внезапным нарушением оттока мочи: чаще всего из-за ущемления камня в мочеточнике, реже – обтурации сгустком крови, гноя почечной лоханки, мочеточника, еще реже – сдавление из вне и др. причины. Клиническая картина. Острое начало; интенсивные схваткообразные боли в поясничной области, животе с иррадиацией вниз по ходу мочеточника, в пах, половые органы. Типично беспокойное поведение больного: мечется в постели в поисках положения, облегчающего боль. Слабость. Рефлекторная тошнота, рвота. Дизурия: частое, болезненное мочеиспускание малыми порциями. Положительный симптом поколачивания и болезненность в мочеточниковых точках на стороне поражения. После приступа в моче – протеинурия, эритроцитурия. Иногда – присоединение инфекции верхних мочевых путей (озноб, гипертермия), т. е. осложнение почечной колики острым пиелонефритом. Неотложная помощь. 1. Тепловые процедуры (теплая ванна, грелки на поясничную область, живот). 2. Но-шпа (дротаверина гидрохлорид): 2% раствор 2-4 мл внутримышечно или в/в . 3. Спазмалгон 5 мл в/м медленно (при отсутствии - анальгин 50% раствор – 1 - 2 мл + папаверина гидрохлорид 2% 1-2 мл). 4. Платифиллин: 0.2% - 1 мл подкожно. 5. При отсутствии эффекта – наркотические анальгетики (трамадол, промедол и др.), экстренная госпитализация в хирургическое или урологическое отделение. 36 6. При осложнении почечной колики острым пиелонефритом – госпитализация без попыток проведения вышеуказанного лечения. Тепловые процедуры противопоказаны.

Экзаменационный билет №22

1. Симптоматические артериальные гипертонии. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечение.

- почечные (ренопаренхиматозная, возоренальная)

- эндокринные (надпочечниковые, гипофизарные, тиреойдные, паратиреойдные)

- гемодинамические

- нейрогенные

- лекарственные

Косвенные признаки симптоматических АГ.

- отсутствие АГ в семье

- данные анамнеза, физикальных, лабораторных о инструментальных методов, указывающие на вторичную АГ.

- диастолическое АД > 110 мм. рт. ст.

- быстропрогрессирующая АГ.

- усугубление АГ, первоначально поддающаяся терапии.

- резистентность к трехкомпанентной терапии.

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Причины: двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз) поражения почек.

Патогенез: гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы, увеличение ОПСС при нормальном или сниженном сердечном выбросе.

Признаки: наличие заболеваний почек в анамнезе, изменения в ана­лизах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия), высокая концентрация креатинина в крови, УЗИ-признаки поражения почек. Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД.

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Вызванна ишемией почки (почек) вследствие окклюзии по­чечных артерий.