Материал: общ ГТ

Экзаменационный билет №19

1. Митральные пороки сердца. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечение.

Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

Этиология и патоморфология.1) ревматическая лихорадка → сращение створок митрального клапана по линии их смыкания или укорочение сухожильных хорд. Створки фиброзно утолщаются, а при длительном существовании порока в ткани клапана откладываются соли кальция, что приводит к ригидности и тугоподвижности его. 2) дегенеративная кальцификация АВ-кольца 3) ИЭ→ спаечный процесс в области комиссур митрального клапана на фоне воспаления. 4) хронический вальвулит при СКВ, амилоидозе. 5) миксома ЛП, пролабирующая в диастолу в полость ЛЖ и вызывающая обструкцию приносящего тракта. 6) относительный митральный стеноз развивается при тяжелой аортальной недостаточности.

Гемодинамика. Митральный стеноз => ↑ давления в ЛП => ретроградное ↑ давление в легочных венах и капиллярах (пассивная легочная гипертензия) (выше 30 мм.рт.ст – отек легких) => 1) раздражение барорецепторов → рефлекс Китаева → длительный спазм артериол → гиперплазия гладкомышечного слоя артериол и сужение их просвета → склероз легочных сосудов; 2) пропотевание жидкой части крови в интерстиций и альвеолы → гидроторакс; 3) повышение постнагрузки на ПЖ → гипертрофия и дилятация ПЖ → повышение конечного диастолического объема ЛЖ →застой в БКК; 4) застой в слизистой оболочке бронхов → отек и сужение воздухоносных путей → кашель с мокротой; 5) образование тромбов в ЛП → ТЭ в БКК.

Клиника. Жалобы возникают при значительном повышении градиента давления между ЛП и ЛЖ и нарастании легочной гипертензии. Одышка при физической нагрузке, удушье, кровохарканье, повышенная утомляемость, охриплость голоса (симптом Ортнера – при сдавлении возвратного гортанного нерва увеличенным ЛП), сердцебиение, боль в грудной клетке, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, при ПЖ- недостаточности – отеки, асцит. Осмотр: - митральное лицо; – синюшность губ и яркий румянец щек; - пульсация в III-IV межреберье слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте вдоха; - при возникновении стеноза в детском возрасте: отставание в физическом развитии и развитие сердечного горба; - отеки, набухание шейных вен, акроцианоз.Пальпация: - диастолическое дрожание в области верхушечного толчка («кошачье мурлыканье»); - печень увеличена; - симптом «2-х молоточков» - усиленный I тон на верхушке и усиленный II тон во II межреберье слева от грудины; - мягкий и малый пульс, аритмичность пульса. Аускультация: - на верхушке – громкий, хлопающий I тон; - вслед за II тоном выслушивается щелчок открытия митрального клапана. Чем короче интервал между II тоном и щелчком, тем тяжелее стеноз; - хлопающий, громкий I тон, II тон и щелчок открытия митрального клапана создают 3-х-компонентный ритм «перепела», - при наличии легочной гипертензии выслушивается акцент II тона над легочной артерией; - диастолический шум на верхушке, усиливающийся в положении на левом боку, на выдохе и после физической нагрузки; - при тяжелой легочной гипертензии устье легочной артерии растягивается и появляется мягкий, дующий диастолический шум (Грехема - Стилла) недостаточности клапана легочной артерии; - при дилятации ПЖ – систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности

Осложнения митрального стеноза: тромбоз ЛП, кровохарканье, ТЭЛА, острый отек легких, мерцательная аритмия, инфекции дыхательных путей, ИЭ

Лабораторная и инструментальная диагностика:1) ЭКГ: - дилятация и гипертрофия ЛП: зубец Р широкий, двугорбый в отведениях I, II, aVL,V5, V6; - гипертрофия и дилятация ПЖ: высокий зубец R в V1, V2 (более 7 мм), глубокий S в V5, V6; - мерцательная аритмия – волны f ; 2) Рентгенография: - митральная конфигурация сердца; - усиление легочного рисунка, расширение корней легких; - Б-линии Керли (горизонтальные линейные тени в нижних отделах легких, обусловленные утолщением междольковых перегородок из-за скопления жидкости: признак легочной гипертензии); - в прямой проекции обнаруживают выбухание ушка ЛП и ствол легочной артерии; 3) ЭхоКГ: - утолщение створки; - дилятация ЛП и наличие в нем тромбов; - П-образная форма кривой колебания передней створки митрального клапана, конкордантное смещение задней створки; - повышение скорости трансмитрального диастолического потока; - дилятация ЛП и правых камер сердца; - ускоренный турбулентный поток через митральный клапан; - тромбы предсердий;

Лечение:- если причина ОРЛ – антибиотики пенициллинового ряда, НПВС, ГКС. - терапевтическое лечение заключается в устранении симптомов: а) ХСН – периферические вазодилятаторы, диуретики, иАПФ б) мерцательной аритмии – антиаритмические препараты (новокаинамид, кордарон) или электрическая кардиоверсия в) ТЭ – антикоагулянты - хирургическое лечение – комиссуротомия.

Митральная недостаточность – это неполное смыкание створок митрального клапана в систолу желудочков.

Этиология и патоморфология: 1.Ревматическая лихорадка:фиброз, сморщивание и укорочение створок и хорд. 2. пролапс митрального клапана, например при синдроме Марфана 3. Миксоматозная дегенерация 4. ИЭ 5. Кальцификация митрального кольца 6. СКВ, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит 7. Врожденная патология в виде расщепления одной из створок 8. Поствальвулопластическая митральная регургитация 9. ИМ с отрывом или дисфункцией папиллярной мышцы. 10. Гипертрофическая кардиомиопатия.

Клиническая картина. Клинические проявления недостаточности митрального клапана зависят от степени регургитации, скорости и причины ее развития, а также от функционального состояния ЛЖ и ЛП. Жалобы: В период компенсации больные жалоб не предъявляют. При ↓ СВ и развитии легочной гипертензии появляется одышка, утомляемость, застой в легких, кровохарканье, отек легких и кардиогенный шок. Осмотр: при невыраженной недостаточности внешних проявлений нет. Если порок развился в детстве можно увидеть сердечный горб. При высокой легочной гипертензии может быть цианоз губ. Перкуссия: расширение границ относительной сердечной тупости влево. Пальпация: - верхушечный толчок смещен влево и вниз, - систолическое дрожание на верхушке сердца. Аускультация: -дующий систолический шум на верхушке, который иррадиирует в левую подмышечную область, -I тон ослаблен, - протодиастолический шум относительного митрального стеноза (шум Кумбса). - патологический III тон, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок. -I ослабленный тон +II тон +III тон формируют трехкратный ритм галопа. - акцент или расщепление II тона над легочной артерией, при легочной гипертензии, - систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана. При развитии ПМ недостаточности появляются отеки на ногах, асцит, акроцианоз, гепатомегалия и набухают шейные вены. Появляется сердечный толчок, эпигастральная пульсация.

Осложнения ПМК:- митральная регургитация, - нарушение ритма, - тромбозы, - ИЭ, - внезапная смерть.

Гемодинамика:Митральная недостаточность → регургитация крови в ЛП →в диастолу этот увеличенный объем крови попадает в ЛЖ → ↑ диастолического объема и давления в ЛЖ → регургитация в ЛП ↑→ гипертрофия и дилятация ЛП → ↑ давления в МКК: 1.отек 2. рефлекс Китаева → гипертрофия мышечного слоя артериол → утолщение интимы и склероз → ↑ нагрузка на ПЖ → гипертрофия ПЖ → застой в БКК.

Лабораторная и инструментальная диагностика. - ЭКГ: - Дилятация и гипертрофия ЛП: зубец Р широкий, двугорбый в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆. - Гипертрофия ЛЖ: высокий зубец R в отведениях V₅, V₆, глубокий зубец S большой амплитуды в отведениях V₁, V₂. - ЭхоКГпозволяет выявить причину недостаточности, оценить степень регургитации и функцию ЛЖ и ЛП, - Дилятация левых отделов сердца - Дилятация левого фиброзного АВ-кольца - Кальциноз левого АВ кольца и основания задней створки митрального клапана - Нарушение целостности хордального аппарата. Цветовой доплер позволяет точно рассчитать степень митральной регургитации, оценить ее тяжесть. Критерии оценки степени митральной регургитации по процентному соотношению площади струи к площади ЛП: I ст< 20% (незначительная), II ст 20-40% (умеренная), III ст 40-80% (значительная), IVст> 80% (тяжелая). Yoshida и соавторы предложили следующую классификацию митральной регургитации по площади струи: I ст 1- 4 см² , II ст 4-7 см² , III ст 7-10 см² , IV ст более 10 см^2. . –Рентгенография Дилятация ЛП и его ушка (3-я дуга) и увеличение ЛЖ (4-я дуга) Отсутствие талии Отклонение увеличенным ЛП контрастированного пищевода назад, - ↑ ЛЖ, - При выраженной митральной регургитации появляются характерные признаки легочной гипертензии.

Лечение- лекарственное лечение: фибрилляция предсердий: СГ, β-адреноблокаторы, антикоагулянты; СН: диуретики, СГ, иАПФ. - хирургическое лечение: Реконструкция митрального клапана, Протезирование.

2. Дифференциальная диагностика болевого синдрома в животе. Классификация, диагностика, принципы лечения.

3. Острые аллергические реакции. Классификация, неотложная помощь при различных вариантах.

Определение. Острые аллергические реакции – это заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антителам. К острым аллергическим реакциям относят: генерализованную крапивницу, отек Квинке, острый стеноз гортани, приступ бронхиальной астмы, анафилактический шок.

Острые аллергические заболевания обусловлены аллергическими реакциями немедленного типа. Они характеризуются внезапным началом, острым течением, высоким риском развития тяжелых осложнений.

Генерализованная крапивница – внезапно возникающее поражение кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритоматозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом.

Отек Квинке – локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще возникает в области губ, щек, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями может отмечатся отек суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани(проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием)и желудочно-кишечного тракта (сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой).

Анафилактический шок – острая генерализованная аллергическая реакция, возникающая через несколько секунд или минут после повторного попадания в организм аллергена и характеризуется артериальной гипотонией и оглушенностью при нетяжелом течении и потерей сознания, нарушением дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма, болью в животе, крапивницей нарушением гемодинамики при тяжелом течении.

Наиболее распространенные аллергены, вызывающие острые аллергические реакции: Ингаляционные аллергены жилищ, Пыльца растений, Пищевые аллергены, Лекарства(анальгетики, сульфиниламиды, антибиотики и другие), Латекс, Химические вещества, Укусы насекомых.

Ориентировочная основа действий по диагностике острых аллергических реакций

Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при острых аллергических заболеваниях

Экзаменационный билет №20

1. Аортальные пороки сердца. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечение.

Аортальный стеноз – это сужение аортального устья или путей оттока из ЛЖ.

Этиология.Стеноз может быть надклапанным, подклапанным и клапанным. Причина надклапанного стеноза – это врожденная аномалия, заключающаяся в наличии соединительнотканного тяжа или мембраны выше клапанного кольца, а подклапанный стеноз – ниже. Клапанный стеноз развивается вследствие ревматической лихорадки, ИЭ. У людей старших возрастных групп может развиться дегенеративный склероз и кальциноз аортального кольца и оснований створок. Аортальный стеноз может быть врожденным вследствие аномалий числа створок (2-х и 4-х створчатый клапаны). Также он может развиться при диффузных ревматических заболеваниях (СКВ, системная склеродермия и т.д.)

Гемодинамика.Аортальный стеноз → ↑ давления в ЛЖ → гипертрофия ЛЖ по концентрическому типу: 1. потребность миокарда в кислороде (стенокардия т.к. кровоток в КА↓ из-за сдавления гипертрофированным миокардом артерий). 2. систола желудочков ↑ → ↑ конечного диастолического давления в ЛЖ → ↑давления в ЛП → застой в МКК (ортопноэ, сердечная астма, отек легких).

Клиническая картина. Жалобы: В большинстве случаев стеноз устья аорты протекает бессимптомно. Основные симптомы выраженного стеноза устья аорты: одышка при физической нагрузке, стенокардия напряжения, обмороки. Церебральная ишемия проявляется головокружением и обмороками. Осмотр:- бледность кожных покровов, - если порок развился в детстве – плохое физическое развитие и сердечный горб. Пальпация:- верхушечный толчок усиленный, высокий, разлитой, резистентный, медленно приподнимающийся, смещен влево и вниз. - систолическое дрожание определяется во 2-м м/р справа от грудины, часто оно распространяется на сосуды шеи и дуги аорты. - периферический пульс на лучевых артериях малый, низкий, редкий. Аускультация: - систолический шум во 2-м м/р справа от грудины и в точке Боткина-Эрба. Шум грубый, громкий, имеет скребущий тембр. Часто этот шум слышен во всех точках аускультации; иррадиирует на сосуды шеи, в межлопаточное пространство, на брюшную аорту, - второй тон над аортой ослаблен, - при легочной гипертензии акцент II тона над легочной артерией, - при дилятации ЛЖ – систолический шум относительной митральной недостаточности, ослабление I тона и ритм галопа на верхушке сердца, - при дилятации ПЖ – систолический шум у основания мечевидного отростка. Анакротизм – перерыв пульса, брадикардия. При резком аортальном стенозе систолическое давление имеет тенденцию к ↓, а диастолическое – к ↑, вследствие чего ↓ пульсовое давление.

При развитии дилятации правых камер сердца появляется акроцианоз, отеки на ногах, гепатомегалия и набухание шейных вен.

Осложнения:- острый отек легких, - ишемический инсульт, - стенокардия и ИМ, - фибрилляция желудочков, - ИЭ.

Лабораторная и инструментальная диагностика. - ЭКГ: Электическая ось сердца при гипертрофии ЛЖ отклонена влево или расположена горизонтально. Гипертрофия ЛЖ: высокий зубец R в отведениях V₅, V₆, глубокий зубец S в отведениях V₁, V₂; R_V6 >R_V5>R_{V4 ;}блокада ножек пучка Хиса. - Рентгенография: гипертрофия ЛЖ и постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца, возможно выявление обызвествлений аортального клапана, признаки застоя в МКК: усиление легочного рисунка, негомогенное затемнение легочной ткани в нижних и прикорневых отделах. - ЭхоКГ: уплотнение аортальных створок и ↓ амплитуды их раскрытия, гипертрофия стенок ЛЖ. В постоянном доплеровском режиме определяют градиент давления м/у ЛЖ и аортой и площадь аортального отверстия: Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм. рт. ст., что соответствует пложади аортального отверстия 1,3-2 см². Умеренный стеноз – средний градиент давления 30-50 мм.рт.ст., площадь- 0,75-1,3 см². Выраженный стеноз – средний градиент давления более 50 мм.рт.ст, площадь менее 0,75 см².