Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90 %.
При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом "заднего выдвижного ящика", который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава - важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при МРТ и артроскопическом исследовании.
Лечение.
При повреждении коллатеральных связок лечение неоперативное - пункция коленного сустава и иммобилизация в шарнирном ортезе на 4-6 недель. После травмы показан покой, аппликации холода (первые 48 ч), придание конечности возвышенного положения. После окончания иммобилизации для восстановления функции коленного сустава назначают ЛФК, массаж, гидрокинезотерапию, механотерапию, электромиостимуляцию, физиотерапию. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90 % по сравнению с интактной конечностью, в среднем через 3-4 месяца.
Показания к оперативному лечению в остром периоде при повреждении коллатеральных связок ставят в случае их отрыва от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. Операция заключается в репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.
Крестообразные связки только в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия обладают весьма незначительным потенциалом сращения. При полном разрыве передней или задней крестообразной связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются.
Показания к оперативному лечению при повреждении крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава. Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации: при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом.
Пластика передней крестообразной (а) и коллатеральных связок (б-г)коленного сустава
Тем не менее далеко не все пациенты с повреждением крестообразных связок предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы. Поэтому в остальных случаях следует придерживаться неоперативной тактики лечения:
- первые 2 недели - пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положении полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно - холод;
- с 3-х суток - магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК (изометрические упражнения);
- с 3-й по 5-ю неделю - иммобилизация шарнирным ортезом с постепенным увеличением сгибания в суставе, ходьба с полной нагрузкой на поврежденную конечность, занятия ЛФК по закрытой кинетической цепи с постепенно возрастающей нагрузкой;
- с 6-й по 8-10-ю неделю - активные занятия ЛФК, направленные на увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, плавание в бассейне, велосипед, тренажеры, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.
В отдаленном периоде после повреждения крестообразных связок показания к оперативному лечению ставят в случае развития декомпенсированной нестабильности коленного сустава, персистенции синовита и болевого синдрома. Оперативное лечение заключается в пластическом замещении поврежденной крестообразной связки ауто или аллотрансплантатом. После операции в зависимости от метода фиксации трансплантата используют иммобилизацию шарнирным брейсом или гипсовой повязкой в течение 4-6 недель.
Разрыв всех связок, происходящий при полном вывихе голени, обычно приводит к формированию нестабильного коленного сустава в отдаленном периоде после травмы. По экстренным показаниям под наркозом производят закрытое вправление голени для предотвращения ишемических расстройств в дистальной части конечности.
Сохраняющийся подвывих голени, отрыв связок с фрагментами костей, неустранимая блокада, молодой возраст и отсутствие дегенеративно-дистрофического поражения сустава служат показаниями к операции в ближайшем после травмы периоде. Оперативное вмешательство при данных повреждениях направлено на восстановление всех поврежденных структур путем сшивания или пластики разорванных коллатеральных связок, а также ауто или аллопластики крестообразных связок. После операции конечность в течение 6 нед. фиксируют в циркулярной гипсовой повязке с углом сгибания в коленном суставе 160°. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Механизм. Резкое напряжения мышцы бедра или от прямой травмы при ударе или падении на одно или на оба колена.
Классификация. Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника разделяют на:
открытые (нарушение их непрерывности в результате ранения различными острыми предметами)
подкожные разрывы:
По механизму возникновения: прямые и непрямые.
По времени с момента повреждения: свежие (до 6 нед.) и застарелые (более 6 нед.) разрывы.
Клиника. Боли по передней поверхности бедра и коленного сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как бы подкашивается вследствие выпадения функции четырехглавой мышцы бедра. Активное разгибание в коленном суставе невозможно. При надавливании концами пальцев по ходу разгибательного аппарата удается ощутить западение выше или ниже надколенника (особенно при активном напряжении четырехглавой мышцы бедра). На рентгенограммах коленного сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы надколенник остается на своем месте или несколько смещается книзу, а при полном повреждении связки надколенника последний значительно смещается кверху.
Дополнительно применяются МРТ или УЗИ (позволяют проследить ход и целость волокон , установить локализацию и полноту разрыва, величину диастаза межу волокнами.)
Лечение.
Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат неоперативному лечению: гипс от голеностопа до ягодиц на месяц, затем назначают ЛФК и тепловые процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение: наложение прочных П-образных нерассасывающихся швов на поврежденное сухожилие, ауто или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными трансплантатами. После операции фиксация в гипс от голеностопа до ягодиц на 1.5 месяца.В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес. после операции.
24. Повреждения менисков коленного сустава. Механизм, клиника, лечение
Механизм.
А) прямой удар коленом о твердый предмет
Б) раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты.
В) непрямой механизм, когда нога сгибается/разгибается с поворотом - мениск раздавливается суставными поверхностями
Клиника и диагностика. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при ушибе сустава.
Помогают в постановке диагноза:
1)Типичные обстоятельства травмы (действие ротационных сил на коленный сустав при фиксированной голени или смена длительного максимального сгибания в суставе, например, при сидении на корточках, резким разгибанием),
2) острая боль в области суставной щели,
3) блокирование сустава в полусогнутом положении конечности,
4) рецидивы блокад
Симптом Бажова - если надавить на суставную щель в проекции поврежденного мениска при сгибании в коленном суставе под прямым углом и пассивно осуществлять разгибание, то болевые ощущения усилятся.
Симптом Турнера - гипер или гипостезия кожи с внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска).
Симптом Ланда - наличие сгибательной контрактуры, т. е. у лежащего на кушетке больного нога в коленном суставе несколько согнута и под сустав можно подвести ладонь.
Симптом Мак-Маррея - при максимальном сгибании в коленном суставе одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание в коленном суставе. В момент когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком внутреннего мениска, слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст, сопровождающийся усилением боли. Для изучения состояния наружного мениска пальпируют задненаружную часть суставной щели и голень максимально ротируют кнутри, после чего производят медленное разгибание в коленном суставе.
Симптом Мак-Маррея на латеральный разрыв (1) и на медиальный (2)
Рентгенологическое исследование обязательно для исключения других заболеваний и повреждений коленного сустава. Лучше с контрастом - воздух, жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформирующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может служить косвенным признаком патологического состояния мениска. Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение.
Консервативное лечение: пункция сустава, удаление крови с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. В полость сустава вводится новокаин.
Техника вправления ущемленного диска: согнуть ногу в коленном суставе под прямым углом - вытянуть за голень по длине + ротация и отведение в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место.
Иммобилизация конечности занимает примерно 2 недели.
Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3-4 нед. больной может приступить к работе.
Оперативное лечение:
Показания к оперативному вмешательству:
в "остром" периоде:
- неустраненные или рецидивирующие блокады
- разрывы обоих менисков одного сустава,
при застарелых повреждениях:
- боли и нарушение функции, вызывающие дискомфорт в быту, профессии, спорте.
- повторные блокады сустава с развитием синовита,
- нестабильность сустава.
Оперативное лечение заключается в выполнении диагностической артроскопии/артротомии и последующем сшивании поврежденного участка мениска, либо резекции разорванного отдела мениска. После артроскопической резекции мениска иммобилизация не используется, рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой на трость в течение 1 недели. До снятия швов проводят УВЧ или магнитотерапию через повязку. В течение 3 нед. после операции при ходьбе целесообразно использовать эластическое бинтование коленного сустава или наколенник.
После открытой резекции мениска на 7-10 дней накладывают гипсовую лонгету, после снятия швов с кожи проводят ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
25. Вывихи головки бедренной кости. Механизм, клиника, лечение, осложнения
Чтобы произошел вывих бедра, требуется воздействие большой силы, например во время автодорожных происшествий, когда водитель ударяется коленом о приборную доску или когда пешеход получает удар при наезде на него автомобиля. Вывихи бедра часто сочетаются с переломами вертлужной впадины или другим повреждением этой же конечности. Приблизительно 25% случаев вывихов бедра сочетается с повреждениями коленного сустава и 4% -- с переломами бедренной кости на этой же стороне. Все вывихи бедра следует рассматривать как неотложное состояние, требующее срочной репозиции, чтобы уменьшить вероятность ишемического некроза головки бедра.
Классификация задних вывихов бедра основана на системе, развитой Stewart и Milford. Задние вывихи встречаются наиболее часто и могут быть классифицированы следующим образом:
1) простой вывих (без перелома);
2) вывих с отколом большого краевого фрагмента вертлужной впадины, стабилизирующегося после репозиции;
3) вывих в сочетании с нестабильным или оскольчатым переломом;
4) вывих с переломом головки или шейки бедра.
Передние вывихи составляют 13% среди вывихов бедра и классифицируются следующим образом: