Материал: Методические рекомендации по ведению медицинской документации в медицинских организациях

Все последующие врачебные осмотры должны быть четкие и легко читаемые, с отражением жалоб пациента, объективных данных и динамики состояния больного. Осмотр заведующим отделением проводится один раз в 10 дней. В записи осмотра заведующего отделением указываются: диагноз, рекомендации по обследованию и лечению, сроки выписки больного, подпись с расшифровкой заведующего отделением.

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать результаты дополнительных методов обследования и выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации), сведения о направлении на госпитализацию и санаторнокурортное лечение.

Для диспансерных больных - обязательно наличие эпикриза взятия на диспансерный учет и плана лечебно-профилактических мероприятий на год. В годовых эпикризах и записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение - выход на инвалидность, улучшение, без перемен).

Лечащим врачом регулярно вносятся актуальные данные в лист онкопрофосмотра, лист опроса на наличие кашля, мокроты, лист экспертизы временной нетрудоспособности, лист уточненных диагнозов, лист полученных доз при проведении рентгенологических исследований.

При представлении пациента на врачебную комиссию

пишется эпикриз представления на врачебную комиссию, где отражаются:

дата;

номер листка нетрудоспособности;

общая длительность временной нетрудоспособности;

жалобы;

объективные данные;

консультации специалистов;

результаты обследования;

диагноз;

лечение;

динамика заболевания;

обоснованность временной нетрудоспособности;

цель представления на врачебную комиссию (продление, выдача «прошедшим числом», выдача дубликата взамен утерянного, испорченного листка нетрудоспособности, направление на МСЭ, направление на санаторно-курортное лечение, выдача справок).

Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Решение врачебной комиссии оформляется протоколом заседания с указанием номера и даты.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлини-

кой,

карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

21

Образец: Медицинская карта стационарного больного

22

23

Образец: Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Приложение № 1 к приказу Министерства здра-

воохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н

Учетная форма № 025/у Адрес Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОР-

НЫХ УСЛОВИЯХ №___________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - стр. 2 ф. № 025/у

13.Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14.Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15.Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4, не работает – 5, прочие – 6.

16.Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

17.Место работы, должность

18.Изменение места работы

19.Изменение места регистрации

20.Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

24

30. Сведения о госпитализациях

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

25