2.В разделе «Особые отметки» указать:
сведения о предшествующих госпитализациях;
данные об инъекциях и лечении у стоматолога за последние 6 мес.;
данные о перенесенном гепатите, туберкулезе;
данные о результатах флюорографии (дата, № исследования, медицинская организация, где проводилась флюорография); для иногородних пациентов – указание причину нахождения в данной местности (нахождение в командировке, в гостях у родственников, учеба и пр.);
антропометрические данные;
данные осмотра на наличие чесотки, педикулеза;
данные о наличии кашля, мокроты;
данные о санитарной обработке больного;
данные о проведенной вакцинации от столбняка (в случаях поступления больного с травмой с повреждением целостности кожных покровов); запись о проведенной вакцинации осуществляется врачом;
сведения о выданном листке нетрудоспособности, о ВК, в случае их проведе-
ния;
делается отметка об ознакомлении пациента с режимом больницы;
отметка о переносимости лекарственных препаратов.
3.При поступлении пациента по скорой помощи заполняется и подписывается врачом талон к сопроводительному листу скорой помощи (при выписке он вместе с медицинской картой сдается в кабинет медицинской статистики).
4.Заполняется статистическая карта (паспортные данные, данные страхового медицинского полиса и т.д.).
5.Оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него), обработку персональных данных, о помещении информации в столе справок о пребывании пациента в стационаре, об ознакомлении с режимом больницы.
При поступлении в стационар в плановом порядке, пациенты осматриваются лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов, а поступившие по экстренным и неотложным показаниям – сразу после поступления в приемное отделение.
Указывается дата и время осмотра пациента в приемном отделении, кратко описываются жалобы больного, анамнез настоящего заболевания с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения пациента (сопутствующие заболевания, перенесенные операции, травмы). Данные о непереносимости лекарственных препаратов заносятся врачом, осматривающим пациента в приемном отделении при первом осмотре, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Записи врача в приемном отделении должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение, в конце осмотра в приемном отделении обязательно формулируется предварительный диагноз, план обследования, проведенное лечение в приемном отделении (например, введение анальгетиков или гипотензивных препаратов с указанием последующего эффекта).
В случаях поступления пациента с травмами описываются обстоятельства их получения (дата, приблизительное время, место), дается подробная характеристика телесных повреждений, проводится освидетельствование на состояние опьянения. Исследование крови на содержание этанола проводится всем пациентам, поступающим в стационар с
6
подозрением на отравление неизвестным ядом, а также всем пациентам, поступающим с выраженными нарушениями сознания неизвестной этиологии.
Вслучаях поступления пациента в крайне тяжелом состоянии, лист осмотра врача приемного отделения не заполняется, пациент срочно госпитализируется в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где врачи-специалисты заполняют медицинскую карту стационарного больного.
Вслучае отсутствия врача в приемном отделении, все записи делаются лечащим (дежурным) врачом.
Для стационаров, оказывающих экстренную помощь:
Врач, проводящий обследование и лечение пациента, доставленного в приемное отделение, проводит мониторинг длительности пребывания больного в приемном отделении. О причинах превышения длительности нахождения в приемном отделении более 1 часа докладывается на утреннем отчете заместителям главного врача по медицинской части, хирургии, акушерству и гинекологии.
В случае отсутствия показаний для госпитализации (отказа от госпитализации) пациенту, обратившемуся в приемное отделение, выдается выписка, в которой указываются диагноз, данные об освидетельствовании на алкогольное опьянение (в случаях, указанных выше), данные осмотра, дополнительных методов обследования, объем оказанной помощи, рекомендации по дальнейшему лечению. Обязательна запись о состоянии трудоспособности. Если пациент временно нетрудоспособен, то указывается сроки временной нетрудоспособности и дата явки в поликлинику. Если пациент трудоспособен, то делается запись: «Трудоспособен».
При поступлении пациента в отделение лечащий (дежурный) врач в медицинской карте заполняет бланк первичного осмотра, где отражаются следующие данные:
дата и час осмотра больного;
жалобы пациента;
анамнез заболевания с указанием данных о предшествующих госпитализациях, проводимом ранее лечении, его эффективности, даты и возможных причин ухудшения состояния;
экспертный анамнез с обязательным указанием периодов временной нетрудоспособности, этапов обращения за медицинской помощью перед настоящей госпитализацией, наличия листка нетрудоспособности, необходимости выдачи или продления листка нетрудоспособности, наличия группы инвалидности (с какого времени и по какому заболеванию);
анамнез жизни;
эпидемиологический анамнез;
подробные данные объективного обследования пациента с оценкой тяжести состояния при поступлении и обоснованности госпитализации;
диагноз при поступлении (основной, осложнения, сопутствующие заболева-
ния);
план обследования и лечения;
первичный осмотр подписывается лечащим врачом или дежурным врачом с расшифровкой подписи;
при поступлении пациента в тяжелом состоянии осмотр осуществляется совместно с заведующим отделением.
7
в дневнике указывается дата и время осмотра,
дневник динамического наблюдения за больными, находящимися в удовлетворительном состоянии пишется не реже 3 раз в неделю, после выходных и праздничных дней на следующий день обязательно должен быть дневник; при состоянии средней тяжести дневники пишутся ежедневно, а при необходимости – несколько раз в день; при тяжелом состоянии больного - не реже чем через каждые 4-6 часов;
в дневниках отражаются жалобы, динамика состояния пациента, краткое описание статуса;
дневник подписывается врачом с расшифровкой фамилии врача;
в случаях назначения наркотических анальгетиков (сильнодействующих препаратов) обосновываются показания для введения, делается запись о введении препарата медицинской сестрой в присутствии врача, отмечается эффект от введения.
Тяжелые больные осматриваются в первые сутки, плановые больные - в первые 3 суток, затем - не реже 1 раза в 7-10 дней, при продлении листка нетрудоспособности, при представлении больного на ВК, ухудшении состояния, присоединении осложнений, перед выпиской из стационара.
В записи осмотра заведующего отделением указываются: диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий), рекомендации по обследованию и лечению, сроки выписки больного, подпись с расшифровкой.
Клинический диагноз записывается на титульный лист медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар, указывается дата установления диагноза, подпись лечащего врача. В случаях изменения (уточнения) клинического диагноза в данной графе делается запись с уточненным (измененным) диагнозом с указанием даты его установления и подписью врача.
Записывается в медицинской карте не позднее, чем через 3 дня после госпитализации пациента. В обосновании диагноза указываются жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, лабораторно-инструментальных методов исследования.
Оформляется при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания.
Лечащий врач обосновывает необходимость консультации того или иного специалиста. Записи должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание специального статуса, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента. В случаях, когда по каким-либо причинам рекомендации консультанта не выполнены, отмечаются причины их невыполнения.
8
Записи врачебных консилиумов ведутся максимально информативно: дата и время проведения, специальности, должности и фамилии участников консилиума, описание объективного статуса, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента с учетом мнения всех членов консилиума. Решение консилиума подписывается всеми его членами. При невозможности выполнения рекомендаций консилиума, ставится в известность председатель консилиума.
Оформляется при переводе больного из одного отделения в другое, при этом указывается Ф.И.О. больного, его возраст, дата поступления больного в отделение, диагноз, с которым пациент переводится в другое отделение, причина перевода. Переводной эпикриз подписывается лечащим (дежурным) врачом.
Оформляется раз в 10 дней, отражается общий и специальный статус, динамика представлений о пациенте, клинический диагноз, дальнейшая тактика ведения и прогноз, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.
Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.
В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.
Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.
Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного и подклеивается в медицинскую карту. Назначения записываются четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указываются доза, кратность, способ введения, дата назначения. Названия лекарственных препаратов указы-
ваются на латинском языке.
Медицинская сестра выполняет назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату выполнения назначений (после каждой смены).
При использовании для лечения 5 и более лекарственных препаратов заведующий отделением удостоверяет своей подписью в листе назначений согласие с назначенным лечением. В случае если заведующий отделением является лечащим врачом пациента, назначение 5 и более препаратов согласовывает заместитель главного врача.
В случаях дополнительного назначения лекарственных препаратов (наркотических, сильнодействующих и препаратов для оказания экстренной медицинской помощи) в лист
9
назначений вносятся: наименование лекарственного препарата, дата и временя введения лекарственного препарата, подписи врача, медицинской сестры с расшифровкой подписи. В медицинской карте делается запись о введении лекарственного препарата медицинской сестрой в присутствии врача (в случаях введения наркотических и сильнодействующих препаратов).
В листе назначений указываются диета и режим.
При регистрации побочного действия (непереносимости) лекарственных препаратов делается отметка в листе назначений.
При использовании для лечения препарата, приобретенного за счет средств пациента, не входящего в перечень жизненно важных лекарственных средств и стандарты медицинской помощи, или базисного препарата, полученного по программе ОНЛС, об этом делается отметка.
В разделе «Анализы и дополнительные обследования» указываются дата, наименование исследования, подпись врача, сделавшего назначения, подпись медицинской сестры, выполнившей назначения.
Является составной частью медицинской карты стационарного больного, ведется медицинской сестрой и подклеивается в нее. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурном листе медицинской сестрой делаются отметки о проведении санитарной обработки пациента, об осмотре на наличие чесотки и педикулеза, показатели диуреза (по назначению врача), сведения о смене белья.
Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути
икратности введения.
Вэпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности).
Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Медикаментозный препарата указывается в форме международного непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового названия препарата.
Вособых отметках при заполнении медицинской карты стационарного больного указываются следующие сведения:
данные о проведенных рентгенологических исследованиях во время лечения в стационаре с указанием даты исследования и значений индивидуальной эффективной дозы;
данные о проведенном онкоосмотре;
данные о проведенном обследовании на гепатиты В и С;
данные о проведенном обследовании на ВИЧ, RW;
данные о проведенной гемотрансфузии (если проводились).
10