В рекомендациях по дальнейшему лечению указываются международные непатентованные названия препаратов или фармакологические группы препаратов. Дополнительно для работающих граждан:
трудоспособен/нетрудоспособен;
период освобождения от работы: стационарное лечение с __ по ___,
Л/Н продлен на амбулаторное лечение с _ по ___;
приступить к труду с ___;
наименование поликлиники по месту прикрепления пациента в случае продолжающейся ВН после выписки из стационара;
дата явки в поликлинику (в случае продолжающейся ВН после выписки из ста-
ционара);
№ листка нетрудоспособности, выданного в стационаре.
При оформлении листка нетрудоспособности в выписном эпикризе делается соответствующая отметка о нетрудоспособности (трудоспособности) с указанием даты закрытия к труду или продления на амбулаторное лечение листка нетрудоспособности.
Выписной эпикриз может выполняться в печатном виде в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью или штампом МО.
Выписка из медицинской карты выполняется в печатном виде в двух одинаковых экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки пациенту. Выписка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись.
Медицинской карта может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию пациента с медицинской карты и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Копия медицинской карты выдается с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты принимается администрацией больницы по истечении этого срока.
В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз, в котором содержится краткая история госпитализации, динамика симптомов, данные проведенного обследования, лечение, причина наступления летального исхода и развернутый заключительный посмертный диагноз. В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения (выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время) посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения.
После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту не позднее чем через 10 дней вносится протокол исследования с подробным пато-
логоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов указывается категория расхождения и причина расхождения.
11
При поступлении пациента в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии врачом оформляется краткое представление о пациенте с указанием диагноза или имеющегося симптомокомплекса.
Вреанимационном отделении (палате интенсивной терапии) пациент осматривается врачом – реаниматологом и врачом профильного отделения с последующей подробной записью с указанием жалоб, статуса, диагноза, рекомендаций по обследованию и лечению.
Вреанимационном отделении и палате интенсивной терапии врачомреаниматологом дневники оформляются не реже 4-6 раз в сутки, а при необходимости - каждые 2 часа или чаще. В каждом дневнике указываются дата и время осмотра, динамика состояния пациента, краткое описание статуса и важнейших показателей жизнедеятельности организма.
Вслучаях проведения каких-либо врачебных манипуляций (перевязки, санация бронхиального дерева, установка катетера в периферические и центральные сосуды, различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости), переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей, подготовка и проведение эндоскопических исследований с возможной ле- чебно-диагностической биопсией, экстракорпоральные методы лечения, гипербарическая оксигенация) делается соответствующая запись в медицинской карте с указанием даты и времени проведения данной манипуляции.
Осмотры заведующим реанимационным отделением и заведующим профильным отделением осуществляются ежедневно. Дневники пациентам, находящимся в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии, оформляются лечащим врачом профильного отделения ежедневно утром и вечером, а при ухудшении состояния больного, при присоединении осложнений – чаще.
Ответственным дежурным по бригаде осматриваются:
пациенты в тяжелом состоянии, поступившие в отделение в вечернее и ночное
время;
в выходные и праздничные дни – все пациенты в тяжелом состоянии, находящиеся на лечении;
все пациенты в случаях ухудшения состояния или присоединения осложнений Осмотр ответственного дежурного по бригаде должен содержать дату и время его
проведения, диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий), рекомендации по обследованию и лечению, подписи ответственного по бригаде и дежурного врача.
При переводе пациента из реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) оформляется краткий переводной эпикриз, в котором указываются Ф.И.О. пациента, диагноз, с которым находился в реанимационном отделении (или ПИТ), динамика состояния пациента, рекомендации по дальнейшему лечению. Пациент не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) осматривается врачом клинического отделения с оформлением краткого клинического представления.
Содержит ряд дополнительных разделов.
В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового или экстренного оперативного вмешательства, отражается диагноз основного и сопутствующих заболеваний, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или
12
относительные показания (противопоказания) к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.
Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. пациенту разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. Согласие (отказ) пациента от операции (другого медицинского вмешательства) оформляется в письменном виде с указанием тех последствий, которые могут наступить в случае отказа от операции (другого медицинского вмешательства). Согласие (отказ) от операции подписывается самим пациентом или его законным представителем и лечащим (дежурным) врачом с указанием даты и времени.
Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, решение о медицинском вмешательстве оформляется консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (согласно ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ).
Содержит сведения о дате, времени начала и окончания операции, фамилии членов операционной бригады, виде операции, виде обезболивания, описание операции.
Описание операции. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей), описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, указание о заборе материала на гистологическое, бактериологическое исследование, гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольный счет марли и инструментов, завершение операции (вид швов, повязка), описание удаленного макропрепарата. Протокол операции оформляется и вклеивается в медицинскую карту в день проведения операции за подписью хирурга, ассистента, анестезиолога.
Осмотр анестезиолога и протокол анестезиологического пособия являются обязательными записями в медицинской карте для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В случае проведения плановой операции осмотр анестезиолога проводится накануне дня операции. В осмотре отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза (аллергические реакции), сопутствующие заболевания, лекарственные препараты, которые принимал пациент, курение табака, употребление алкоголя, наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Указываются данные объективного осмотра: АД, пульс, частота дыхания; особенности лабораторного и инструментального обследования; характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. В плане анестезиологического пособия указывается следующая информация: премедикация, анестезия (общая, регионарная), индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Оценка риска операции проводится по общепринятым критериям.
Оформляется информированное согласие пациента на предложенное анестезиологическое пособие.
Протокол анестезиологического пособия
Содержит следующие данные:
оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии;
13
анестезия (общая, регионарная);
положение пациента на операционном столе;
манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация);
индукция анестезии;
поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.);
данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери, диурез;
дозы и путь введения лекарственных препаратов, объем инфузионнотрансфузионной терапии;
необычное течение анестезии и осложнения.
Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при удовлетворительном состоянии и благополучном течении послеоперационного периода. При состоянии средней тяжести – ежедневно, при тяжелом состоянии – через 4-6 часов. В дневниках отражаются: динамика состояния, основные параметры жизнедеятельности, детально описывается локальный статус, в том числе, состояние послеоперационной раны, манипуляции, проводимые пациенту (удаление дренажей, трубок, перевязки), указывается дата снятия швов.
1.Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
2.Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
3.Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
4.Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
5.Все виды электрокоагуляций.
6.Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
7.Подготовка и проведение эндоскопических исследований с возможной лечебнодиагностической биопсией.
8.Плановая электроимпульсная терапия.
9.Велоэргометрия.
10.Чреспищеводная электрокардиостимуляция.
11.Операционная и пункционная биопсия.
12.Методы эфферентной терапии.
13.Гипербарическая оксигенация.
14.Перегоспитализация (при переводе из родильного отделения новорожденных без матери).
Медицинская карта пациента дневного стационара является медицинским, юридическим и финансовым документом, все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми, строго запрещаются «заклеивания» и «замазывания» штрихом. Ошибочно сделанная запись зачеркивается одной линией, делается отметка: «Запись ошибочна» и ставится роспись.
Во всех записях врачей указывается дата и время осмотра.
14
Согласно ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в медицинской карте дневного стационара оформляются следующие документы для правового обеспечения лечебнодиагностического процесса:
1.Согласие (отказ) на медицинское вмешательство (операцию, анестезиологическое пособие, диагностические и лечебные исследования, процедуры и манипуляции).
2.Согласие на обработку персональных данных.
1. На титульном листе медицинской карты пациента дневного стационара указываются:
наименование медицинской организации, отделения;
фамилия, имя, отчество пациента (по паспорту);
паспортные данные (серия, номер паспорта);
серия и номер медицинского страхового полиса;
возраст с указанием даты рождения;
адрес места регистрации и места проживания;
место работы основное и по совместительству (с какого времени работает по совместительству), должность;
дата и время поступления;
диагноз направившего учреждения и название медицинской организации;
диагноз при поступлении;
сведения о временной нетрудоспособности (наличии листка нетрудоспособно-
сти);
Ф.И.О., телефон, адрес ближайших родственников или знакомых.
2.В разделе «Особые отметки» указать:
данные об инъекциях и лечении у стоматолога за последние 6 месяцев;
данные о перенесенном гепатите, туберкулезе;
данные о результатах флюорографии (дата, № исследования, МО, где проводилась флюорография); для иногородних пациентов – указание причины нахождения в данной местности (нахождение в командировке, в гостях у родственников, учеба и пр.);
антропометрические данные;
данные осмотра на наличие чесотки, педикулеза;
данные о наличии кашля, мокроты;
3. Заполняется статистическая карта (паспортные данные, данные страхового медицинского полиса и т.д.).
При поступлении пациента в отделение лечащий врач в медицинской карте заполняет бланк первичного осмотра, где отмечаются следующие данные:
дата и час осмотра больного;
жалобы пациента;
анамнез заболевания с указанием данных о предшествующих госпитализациях, проводимом ранее лечении, его эффективности, даты и возможных причин ухудшения состояния;
экспертный анамнез с обязательным указанием периодов временной нетрудоспособности, этапов обращения за медицинской помощью перед настоящей госпитализацией, наличия листка нетрудоспособности, необходимости выдачи или про-
15