дления листка нетрудоспособности, наличия группы инвалидности (с какого времени и по какому заболеванию);
анамнез жизни;
эпидемиологический анамнез;
данные объективного обследования пациента;
диагноз при поступлении (основной, осложнения, сопутствующие заболевания);
план обследования и лечения;
первичный осмотр подписывается лечащим врачом с расшифровкой подписи;
в дневнике указывается дата и время осмотра,
дневник динамического наблюдения за больными оформляется ежедневно;
отражаются жалобы, динамика состояния пациента, краткое описание статуса;
дневник подписывается врачом с расшифровкой фамилии врача.
Клинический диагноз записывается на титульный лист истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в дневной стационар, при этом указывается дата установления диагноза, подпись лечащего врача.
Записывается в медицинской карте не позднее, чем через 3 дня после госпитализации пациента. В обосновании диагноза указываются жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, лабораторно-инструментальных методов исследования.
Оформляется при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания.
Лечащий врач обосновывает необходимость консультации того или иного специалиста. Записи должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание специального статуса, диагноз и рекомендации по дальнейшему лечению пациента. В случаях, когда по каким-либо причинам рекомендации консультанта не выполнены, указываются причины их невыполнения.
Оформляется раз в 10 дней, отражается динамика представлений о пациенте, общий и специальный статус, клинический диагноз, дальнейшая тактика ведения и прогноз, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.
16
Является составной частью медицинской карты дневного стационара и подклеивается в нее после окончания лечения. Назначения записываются четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указываются доза, кратность, способ введения, дата назначения. Названия лекарственных препаратов указываются на ла-
тинском языке.
Выполнение назначений удостоверяется подписью медицинской сестры с указанием даты выполнения назначений.
Назначение более 5 препаратов согласовывается с заведующим отделением. Дополнительно назначенные лекарственные препараты (для оказания экстренной медицинской помощи) отражаются в листе назначений с указанием даты и времени введения лекарственного препарата, подписей врача и медицинской сестры с расшифровкой (в случаях введения наркотических и сильнодействующих препаратов).
Вслучаях выявления побочных действий (непереносимости) лекарственных препаратов делается отметка в листе назначений.
При использовании для лечения препарата, приобретенного за счет средств пациента, не входящего в перечень жизненно важных лекарственных средств и стандарты медицинской помощи, или базисного препарата, полученного по программе ОНЛС, об этом делается отметка.
Вразделе «Анализы и дополнительные обследования» указываются дата, наименование обследования, подпись врача, сделавшего назначения, подпись медицинской сестры, выполнившей назначения.
Является составной частью медицинской карты дневного стационара, подклеивается в нее после окончания лечения. Температурный лист заполняется медицинской сестрой, запись производятся 1 раз в день.
Отражает заключительный клинический диагноз, результаты проведенного обследования, лечения, рекомендации по дальнейшему лечению больного.
В рекомендациях по дальнейшему лечению указываются международные непатентованные названия препаратов или фармакологические группы препаратов.
При оформлении листка нетрудоспособности в выписном эпикризе делается соответствующая отметка о нетрудоспособности (трудоспособности) с указанием даты закрытия к труду или продления на амбулаторное лечение листка нетрудоспособности.
Выписной эпикриз может выполняться в печатном виде в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской карте дневного стационара, второй выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий.
Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью или штампом медицинской организации.
Выписка из медицинской карты, которая выдается на руки пациенту, должна содержать следующие сведения:
фамилию, имя, отчество, год рождения пациента;
период лечения;
заключительный клинический диагноз;
данные лабораторно-инструментальных методов обследования;
17
данные о проведенных рентгенологических исследованиях с указанием доз об-
лучения;
лечение (медикаментозное, оперативное);
рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению;
Для работающих граждан:
трудоспособен/нетрудоспособен ( № листка нетрудоспособности);
период освобождения от работы: с __ по ___,
Л/Н продлен на амбулаторное лечение с _ по ___;
приступить к труду с ___.
дата явки в поликлинику (в случае продолжающейся ВН после выписки из ста-
ционара);
Медицинская карта амбулаторного больного является медицинским, юридическим финансовым документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Строго запрещается «заклеивать» и «замазывать» штрихом. Ошибочно сделанная запись зачеркивается одной линией, врач должен написать «Запись ошибочна» и расписаться.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее
– ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».
Во всех записях врачей указывается дата и время осмотра пациента.
В обязательном порядке в медицинской карте амбулаторного больного оформляются следующие формы документов для правового обеспечения лечебнодиагностического процесса:
1.Заявление о выборе медицинской организации (согласно приказу МЗиСР РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы Госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»).
2.Согласие на медицинское вмешательство (диагностические и лечебные исследования, процедуры, манипуляции).
3.Согласие на обработку персональных данных.
Заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью.
На титульном листе проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер карты – индивидуальный номер учета, установленный медицинским учреждением.
Встроке 1 указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
Встроку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
Встроке 3 проставляется код льготы.
18
Встроке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном Фонде Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность и проживания.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.
Встроках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.
Встроку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
Встроке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16 (отмечается основное место работы и совместительство с которого числа и года).
Далее карта заполняется медицинским работником (врачом или фельдшером), осуществляющим наблюдение за больным.
Втаблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетная форма № 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной ле-
карственной непереносимости или со слов больного.
В лист врачами всех специальностей заносятся диагнозы и коды по МКБ-10, установленные при первом обращении в поликлинику (или при помощи на дому) в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
Если врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся в лист. В случае перехода болезни из одной стадии в другую записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Острые и впервые выявленные хронические заболевания отмечаются в листе знаком «+». Известные ранее хронические заболевания отмечаются в листе знаком «-» один раз в год.
1.Обследование граждан для раннего выявления рака наружных локализаций проводится всеми лечащими врачами амбулаторно - поликлинических учреждений, стационаров, средними медицинскими работниками смотровых кабинетов.
19
2."Учетная карта онкоосмотра" является вкладышем в медицинскую карту амбулаторного больного (ф.025-1/у-97), медицинскую карту стационарного больного
(ф.003/у).
3."Учетная карта онкоосмотра" заполняется специалистом после проведения обследования пациента.
4.В случае отказа от обследования пациенту нужно предложить поставить свою подпись в строке 11.
5.В каждой строке (соответственно году) специалист подчеркивает один из трех вариантов результатов осмотра пациента (без особенностей (Б. о.) - не обнаружено опухоли, к онкологу (К онкол.) - заподозрена (обнаружена) опухоль, к другому специалисту (К др. спец) - заподозрено другое заболевание, требующее лечения у соответствующего специалиста) и ставит собственную подпись.
6.6. Направление в смотровой кабинет может быть отложено для пациентов с острыми заболеваниями, при болях, высокой температурой (за исключением длительно температурящих больных), а также с заболеваниями, требующими неотложной помощи.
7.Пальцевое обследование прямой кишки женщинам проводить в возрасте старше 40 лет или при наличии жалоб.
8.Пальцевое обследование прямой кишки у мужчин проводить с 30 лет вместе с обследованием предстательной железы.
9.Флюорографическое обследование органов грудной полости гражданам из группы риска по раку легкого проводить ежегодно, остальным - один раз в 2 года.
При первичном осмотре лечащим врачом отражаются следующие данные:
дата и время осмотра;
жалобы пациента;
анамнез заболевания, даты и возможные причины ухудшения состояния;
эпидемиологический анамнез;
анамнез жизни;
экспертный анамнез (для работающих граждан) с обязательным указанием периодов временной нетрудоспособности, наличием листка нетрудоспособности, необходимости выдачи или продления листка нетрудоспособности (для иногородних – указать причину нахождения на данной территории: в гостях у родственников, в командировке и т.д.), наличие группы инвалидности;
сведения о выдаче листка нетрудоспособности;
указывается основное место работы и место работы по совместительству (дата
игод работы по совместительству);
подробные данные объективного осмотра;
диагноз;
план обследования и лечения;
дата следующей явки на прием (дату явки для динамического и диспансерного наблюдения можно указывать в формате «месяц,год»);
врачебный осмотр подписывается врачом с расшифровкой подписи
Все назначения лекарственных препаратов отмечаются в медицинской карте амбулаторного больного с обязательным указанием концентрации, дозы, кратности применения, а при однократном применении – указанием времени суток. При выписке льготных рецептов указываются дата выписки рецепта, его номер. Выписанные лекарственные препараты должны соответствовать кодам заболеваний (МКБ-10).
20