Материал: Методические рекомендации по ведению медицинской документации в медицинских организациях

Электронная цифровая подпись

Утверждено 30.05.2019г. протокол № 5.

председатель Ученого Совета Лысов Н.А.

ученый секретарь Ученого Совета Бунькова Е.Б.

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Самара

Авторы - составители:

Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения д.м.н., доцент М.Ю. Засыпкин доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения к.м.н., доцент И.В.Пономарева

Методические рекомендации по ведению медицинской документациии в медицинских организациях: Самара: Медицинский университет «Реавиз», 2019. – 27 с.

В методических рекомендациях представлены требования и правила ведения медицинской документации стационарных и амбулаторных больных, дневников и листов назначений, представлены образцы заполнения медицинской карты стационарного больного, медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях , учетной карты онкоосмотра.

Рекомендации предназначены для обучающихся, клинических ординаторов, аспирантов, врачей клинических специальностей.

2

Введение

Основным документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (ф. N 003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.), которая служит документальным доказательством проведенного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания.

Медицинская карта оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Она служит для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения, а также обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного.

Таким образом, медицинская документация служит не только для организации ле- чебно-диагностического процесса и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи.

Ведение медицинской карты стационарного больного (форма 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является медицинским, юридическим и финансовым документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми, строго запрещаются «заклеивания» и «замазывания» штрихом. Ошибочно сделанная запись зачеркивается одной линией, врач должен написать: «Запись ошибочна» и расписаться.

Во всех записях врачей-специалистов (дневники, консультации, консилиумы, обходы, исследования и т.д.) указывается дата и время осмотра пациента.

Согласно ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в медицинской карте стационарного больного оформляются следующие документы для правового обеспечения лечебнодиагностического процесса:

1.Информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство (операцию, анестезиологическое пособие, диагностические и лечебные исследования, процедуры и манипуляции) в соответствии с требованием приказа от 20.12.2012 № 1177н Минздрава России.

2.Согласие на помещение информации о больном в столе справок больницы.

3.Согласие на обработку персональных данных.

4.Согласие на доступ к информации о состоянии здоровья пациента в учебных и научных целях (сотрудников и студентов медицинских вузов и колледжей).

В случае отказа от госпитализации или дальнейшего лечения в стационаре оформляется письменный отказ от госпитализации с описанием возможных последствий отказа от госпитализации.

В случае отказа от медицинского вмешательства (операции) оформляется письменный информированный отказ пациента или его законного представителя от предложенного медицинского вмешательства или операции с описанием возможных последствий отказа.

В случае самовольного ухода пациента из стационара, больной выписывается из больницы в тот же день, в медицинской карте делается запись лечащего (дежурного) врача о самовольном уходе пациента из стационара. Врачом (лечащим, дежурным) под контролем заведующего отделением (ответственного дежурного по бригаде) прикладываются все усилия для того, чтобы связаться с самим больным или его ближайшими родственни-

4

ками с целью разъяснения возможных последствий отказа от стационарного лечения. В случае самовольного ухода из стационара пациента с мнестическими нарушениями врачом (лечащим, дежурным) под контролем заведующего отделением (ответственного дежурного по бригаде) прикладываются все усилия для того, чтобы связаться с ближайшими родственниками пациента, а также незамедлительно сообщается о пациенте в РОВД и делается соответствующая запись в медицинской карте стационарного больного с указанием даты, времени сообщения в РОВД, а также Ф.И.О. и должности лица, принявшего сообщение.

О факте летального исхода медицинский работник, констатировавший факт биологической смерти, немедленно сообщает заведующему отделением или ответственному дежурному по бригаде/больнице:

в дневное время лечащий (дежурный) врач по телефону, указанному в медицинской карте, незамедлительно сообщает родственникам (близким) умершего пациента и записывает в медицинской карте дату, время звонка, Ф.И.О. лица, которому сообщено о смерти больного;

при невозможности дозвониться родственникам (близким) - отправляется теле-

грамма;

в случае летального исхода лиц без определенного места жительства, неизвестных, информация о летальном исходе передается по телефонам дежурной части РОВД и бюро несчастных случаев, о времени, дате сообщения и ФИО лица, принявшего сообщение, делается запись в медицинской карте стационарного больного.

Обследование пациента в стационаре проводится в соответствии с утвержденными порядками и стандартами медицинской помощи. При экстренном поступлении пациента в стационар проводятся обязательные обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ и др.), которые повторяются перед его выпиской, но не реже, чем 1 раз в 10-14 дней. При наличии в анализах отклонений от нормы исследования повторяются по мере необходимости.

Требования к оформлению медицинской карты в приемном отделении

1.На титульном листе медицинской карты стационарного больного указываются:

наименование медицинской организации, отделения;

шифр по МКБ, номер КСГ;

фамилия, имя, отчество больного (по паспорту);

паспортные данные (серия, номер паспорта);

серия и номер медицинского страхового полиса;

возраст с указанием даты рождения;

адрес места регистрации и места проживания;

место работы (учебы) основное и по совместительству (с какого времени работает по совместительству), профессия, должность;

дата и время поступления в медицинское учреждение;

госпитализация для оказания плановой медицинской помощи, экстренной медицинской помощи (время после начала заболевания, травмы);

сти);

диагноз направившего учреждения и название направившей медицинской орга-

низации;

диагноз при поступлении;

заключительный клинический диагноз;

Ф.И.О., телефон, адрес ближайших родственников или знакомых (за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно);

5