Âпроцессе осмотра выясняется отношение опухоли к матке, прямой кишке, другим окружающим тканям и органам. Необходимо также установить характер поверхности опухоли, ее консистенцию, размеры, определить, если это имеет место, наличие свободной жидкости в брюшной полости и грудной клетке. Обязательной пальпации подлежит область большого сальника, который, при наличии злокачественной опухоли яичников, может представляться бугристым или с мелкозернистой поверхностью, что свидетельствует о его метастатическом поражении.
Данные пальпации следует сопоставить с возрастом больной, характером менструальнойфункции,жалобамиианамнезом.Этопозволитболееправильно их интерпретировать и провести дифференциальную диагностику.
Âтом случае, когда свободная жидкость в брюшной полости не определяется, метастазы в малом тазу отчетливо не пальпируются, нет метастати- ческого поражения большого сальника, жалобы у больной либо отсутствуют, либо довольно неопределенные, а опухоль яичника небольшая, подвижная, с гладкой поверхностью, и консистенция ее однородная, вопрос об уточ- нении диагноза стоит довольно остро.
Âподобных случаях должен быть использован весь набор необходимых дополнительных методов исследования, который позволит составить программу лечения, адекватную распространенности опухолевого процесса и общему состоянию больной.
Âнастоящее время цитологическое исследование у больных со злокаче- ственными опухолями яичников широко используется в целях морфологи- ческой верификации клинического диагноза. Материалом для цитологического исследования может служить любой клеточный субстрат, взятый как во время обследования, так и во время хирургического вмешательства.
Âслучае, когда цитологический метод используется для определения степени распространения опухолевого процесса перед началом лечения, материалом для исследования может служить аспират из полости матки (опухолевые клетки попадают из брюшной полости по маточным трубам в полость матки, особенно при асците), пунктат паховых лимфатических узлов.
Наиболее информативно исследование асцитической или плевральной жидкости, а также пунктата из опухолевой ткани, установить наличие клеток злокачественной опухоли удается в 70-90% случаев.
Большое значение придается анализу так называемых мазков-отпечат- ков, которые подвергаются срочному цитологическому исследованию во время выполнения первичной циторедуктивной операции, а также операции типа second look.
564
Мазки-отпечатки берутся из мест наиболее частой локализации метастазов рака яичников: брюшины малого таза и его боковых стенок, поверхности большого сальника, капсулы печени поверхности диафрагмы, поверхности яичников, пораженных опухолевым процессом. После операции, при изучении секционного материала, мазки-отпечатки можно взять с поверхности разреза опухоли.
Âцелом следует отметить, что цитологическое исследование является ведущим методом диагностики РЯ, а также способом контроля за эффективностью проводимого лечения.
Рутинными методами, которые еще и сегодня используются в диагностике РЯ, являются крупнокадровая флюорография, рентгенография и КТ органов грудной клетки и органов желудочно-кишечного тракта, которые позволяют обнаружить метастазы в легких, а также подтвердить или исключить метастатический плеврит, уточнить характер опухолевого процесса.
Обнаружение жидкости в плевральной полости у больной раком яич- ников значительно осложняет дальнейшее течение заболевания и говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе.
Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта является обязательным, так как позволяет уточнить характер опухоли яич- ников. Довольно часто следствием запущенного опухолевого процесса в желудке у женщин являются метастазы в яичникиметастазы Крукенберга.
Âплан исследования обязательно должна быть включена и рентгенография толстой кишки, которая помогает исключить первичную опухоль кишки,
àтакже выяснить взаимоотношения органов малого таза. Данному исследованию должна предшествовать ректороманоскопия, которая дает возможность оценить состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок.
Âряде случаев ведущим симптомом рака яичников является частичная и полная кишечная непроходимость. В этом случае рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости) позволяет выявить чаши Клойбера.
Как правило, подобная симптоматология отмечается у больных при далеко зашедших стадиях рака яичников. В связи с этим предпочтительнее стараться ликвидировать эти явления консервативными способами, так как практически у всех больных они обусловлены выраженным спаечным процессом, связанным с канцероматозом опухоли по брюшине, брыжейке тонкой и толстой кишки и что самое главное, по самой серозной оболочке кишечника. Подобное распространение опухоли делает нецелесообразными попытки разъединения спаек, наложение обходных соустий или формиро-
565
вание кишечной стромы, так как это не приведет к разрешению кишечной непроходимости.
У некоторых больных в комплекс диагностических мероприятий вклю- чается и такой метод, как лимфография. Подобное исследование производится с целью получения информации о состоянии регионарных лимфати- ческих узлов.
Âнастоящее время для определения распространенности опухолевого процесса широко используются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При злокачественных опухолях яичников ультразвуковое исследование позволяет выявить неправильную форму этих органов. Границы между опухолью и мочевым пузырем имеют неодинаковую ширину. При инфильтративном росте стенки опухоли определяются с трудом. Отме- чается ее фиксированная взаимосвязь с другими органами малого таза. Внутренняя структура злокачественных новообразований отличается значительным полиморфизмом.
Ультразвуковое исследование позволяет более точно судить о макроструктуре опухолей и опухолевидных образований придатков матки и, в частности, о макроструктуре злокачественных опухолей яичников. Однако до сих пор не выяснена зависимость ультразвукового изображения от макроскопи- ческого строения опухолей яичников.
Âотличие от УЗИ, диагностика заболеваний яичников с помощью компьютерной томографии основана на прямых рентгенологических симптомах и на косвенных признаках.
Типичной КТ картиной рака яичников являются неровные контуры, утолщенные стенки, разрастания за пределами капсулы. Структура опухоли чаще негомогенная, но в ряде случаев может быть гомогенной с жидким содержимым, что затрудняет дифференцировку доброкачественных и злокачественных опухолей. К характерным признакам РЯ относятся их неправильная форма, бугристые контуры, утолщенная капсула, негомогенная кис- тозно-солидная структура с множеством внутренних перегородок.
Арсенал диагностических мероприятий, пригодных для ранней диагностики рака яичников, в последние годы, довольно интенсивно увеличивается. Наиболее перспективными в этом плане следует признать иммунологические методы, с помощью которых возможно определение опухолевых маркеров. У большинства больных раком, концентрация СА-125, в плазме крови значительно повышается, превышая нормальные показатели в десятки раз.
Кроме СА-125 в онкогинекологии применяются РЭА (раково-эмбрио- нальный антиген), АФП (L-фетопротеин,) КЭА (карцино-эмбриональный
566
антиген), кислый гликопротеин, ГТП (галактозилтрансфераза), плацентарная щелочная фосфатаза, плацентарный лактоген и другие маркеры. Изуче- ние уровня их содержания применяется для ранней диагностики рака яич- ников в группах повышенного риска, т.е. может использоваться для проведения скрининга. Однако основная задача, которая преследуется при изуче- нии опухолевых маркеров – это повышение точности определения клини- ческой стадии заболевания, оценка эффективности проведенного лечения, мониторинг развития субклинических изменений после окончания лечения, распознавание рецидивов заболевания.
Лечение рака яичников
РЯ является одной из немногих форм злокачественных новообразований, при которых оправдано удаление опухолевых масс любого размера. Это способствует повышению эффективности лечения, так как от размеров остаточной опухоли зависит прогноз заболевания.
Основной принцип терапии больных РЯ – комбинированное и комплексное лечение. При этом используются хирургическое вмешательство, лу- чевая терапия, химиотерапия и гормонотерапия. План лечения зависит от степени распространения процесса, его особенностей и состояния заболевшей.
Цель хирургического вмешательства при РЯ определяется тем, что операция является не только лечебным мероприятием, но и заключительным этапом диагностики.
Оперативные вмешательства при РЯ подразделяются на несколько групп, в связи с распространенностью опухолевого процесса в брюшной полости и общим состоянием больных.
Выделяют: первичные и вторичные циторедуктивные операции, повторные (second look) и паллиативные хирургические вмешательства.
Первичная циторедуктивная операция подразумевает максимальное удаление массы опухоли на первом этапе лечения рака яичников.
В ряде случаев, если ожидается, что опухоль неудалима во время первичной операции, циторедуктивная операция выполняется больным после достижения максимального эффекта с помощью химиотерапии, что позволяет удалить опухолевые массы в максимальном объеме. Такое хирургическое вмешательство называется интервенционной циторедукцией.
Вторичная циторедуктивная операция преследует те же цели, что и первичная, но выполняется больным, у которых остаются опухолевые массы после того, как закончен весь первичный цикл (т.е. несколько курсов химиотерапии) или при наличии рецидивов опухоли.
567
Паллиативные хирургические вмешательства направлены на устранение осложнений, связанных с течением опухолевого процесса. Наиболее часто встречающимся осложнением при далеко зашедшем опухолевом процессе следует считать частичную или полную кишечную непроходимость.
Повторные хирургические вмешательства типа second look выполняется больным, которым проведен полный курс лечения по радикальной программе и у которых нет клинических признаков продолжения заболевания. Цель этих операций – ревизия органов брюшной полости, а при нали- чии рецидивов опухоли, клинически себя не проявляющих, удаление последних в максимальном объеме. В случае выполнения подобных операций обязательным является проведение биопсии не менее чем из 20-40 различ- ных участков, а также цитологическое исследование промывных вод с целью выявления атипичных клеток.
Ряд специалистов довольно негативно относятся к операциям типа second look, с точки зрения этической стороны проблемы. Американские онкогинекологи однозначно высказывают мысль о том, что такие хирурги- ческие вмешательства могут выполняться лишь в том случае, когда ожидается, что они помогут изменить дальнейшую тактику лечения.
Выполнение операции на первом этапе лечения РЯ позволяет удалить если не всю опухоль, то хотя бы ее основную массу, что значительно повышает эффективность последующего лекарственного лечения.
С учетом требований абластичности радикальной операции, наиболее часто выполняемыми при РЯ являются экстирпация матки и надвлагалищная ампутация матки с резекцией сальника. Необходимость двустороннего удаления придатков связана с тем, что визуально подтвердить интактность внешне неизмененного яичника, при опухолевом поражении противоположного, практически невозможно.
Кроме того, даже в начальных стадиях заболевания, обязательной является резекция сальника в связи с его частым вовлечением в опухолевый процесс при дальнейшем распространении опухоли.
При РЯ опухолевые клетки безусловно чувствительны к химиотерапии, что в первую очередь связано с тем, что большинство из них имеют эпителиальную природу.
Лекарственное лечение РЯ обычно планируется комплексно, в сочетании с хирургическим вмешательством, в ряде случаев с привлечением лу- чевой терапии. План лечения должен быть составлен после установления диагноза и определения распространенности опухолевого процесса.
568