могут быть отнесены: стадия заболевания, гистологический тип и дифференцировка опухоли, а также объем неудаленных опухолевых масс при циторедуктивных операциях.
Стадия РЯ является главным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемостьбольныхРЯраннихIAиIBстадий,высокоиумереннодифференцированных форм (G1 è G2) превышает 90%. Выживаемость больных в ранних стадиях, но с прогностически неблагоприятными факторами, снижается до 40%.
По мнению большинства клиницистов, к неблагоприятным прогностическим факторам для ранних стадий РЯ (I-IIA) должны быть отнесены:
–прорастание опухолью капсулы кисты или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости (IC стадия);
–вскрытие капсулы опухоли при хирургических манипуляциях, массивные сращения и спайки опухоли с окружающими тканями;
–низкая дифференцировка (G3);
–светлоклеточная гистоструктура (мезонефроидный рак),
–высокая митотическая активность, анеуплодия, высокая экспрессия мутаций гена р53.
Âклинической практике из всех перечисленных прогностических факторов для ранних стадий РЯ рекомендовано выделять группы с высоким и низким риском развития рецидивов заболевания:
–группа низкого риска – опухоли высокой дифференцировки (G1) IA и IB стадии;
–группа высокого риска – опухоли с умеренной и низкой дифференци-
ровкой (G2,3) IAи IB стадий и светлоклеточного гистотипа; опухоли IC и IIA стадий всех гистотипов с различной дифференцировкой.
Пятилетняя выживаемость больных РЯ III стадии колеблется от 15 до 20%, а при IV стадии снижается до 5% и менее. Объем оставшихся опухолевых масс после циторедуктивных операций при распространенном раке яичников остается наиболее важным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость больных РЯ III стадии достигает 35% после оптимальных циторедуктивных операций (объем оставшихся опухолевых масс не превышает 1-2 см в диаметре) с последующей комбинированной химиотерапией препаратами платины. Гистологический тип опухоли и ее дифференцировка при распространенном РЯ не имеют большого прогностического значения в отличие от ранних стадий заболевания, хотя некоторые клиницисты отмечают худший прогноз при светлоклеточных и муцинозных карциномах яичников. Возраст больных, особенно при распространенном РЯ, также имеет прогностическое значение. Медиана выживаемости больных моложе 65 лет на 2 года больше, чем у больных старше 65 лет. Нема-
559
ловажное значение имеет также общий клинический статус больной диссеминированным РЯ к моменту начала лечения.
Кроме того, современные молекулярно-генетические исследования указывают на прогностическое значение онкогенов (her-2/neu, p21), супрессорных генов (р53, р16, pRB) и показателей лекарственной чувствительности (Pgp, LRP, MRP, GST, BAX), но не имеющих, к сожалению, еще широкого клинического применения.
Выбор варианта комбинированного лечения РЯ во многом зависит от выявленных клинико-морфологических прогностических факторов заболевания.
Хирургическая анатомия яичников
Яичники (ovariorum) парное образование размером 2,5х1,5х1,0 см. Они имеют маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника (lig.ovariiproprium),фиксирующаяегокматочномууглу.Походуэтойсвязкирасполагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями. К верхнему, или трубному концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. У яичника различают два края: передний, фиксированный к широкой связке матки, и задний – свободный, обращенный в направлении прямой кишки. Яичник имеет две поверхности – медиальную, обращенную в полость таза и соприкасающуюся с тазовыми органами, и латеральную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образован зародышевым эпителием, а не брюшиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей под- вздошнойартерии,образуетсяуглубление–яичниковаяямка(fossaovarica).
Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от аорты на уровне L1 позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника соединяются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.
Лимфоотток – в аортальные и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями маточно-влагалищного сплетения.
Клиника рака яичников
Клиническая картина РЯ крайне неспецифична. Связано это в первую очередь с большой вариабельностью злокачественных опухолей яичников, объединенных общим термином «рак». Симптомы заболевания, как правило, появляются лишь при значительной распространенности процесса. Исключение составляют злокачественные новообразования стромы полового тяжа. В этом случае, гормональные сдвиги при гормонально-активных опухолях характеризуются гиперэстрогенизмом или андрогенизацией.
560
Êнаиболее ранним и часто встречающимся симптомам при злокачественных опухолях яичников относятся болевые ощущения разной интенсивности: от легкой боли, обозначаемой больными как потягивание внизу живота, до выраженной, требующей приема аналгетиков. Иногда больные отмечают тяжесть внизу живота. В ряде случаев боли в брюшной полости не имеют четкой локализации, либо не характерны для данного заболевания. Они могут прекращаться на более или менее длительные промежутки времени. Известны примеры, когда заболевание впервые проявлялось внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы.
Âэтом случае больным показано срочное хирургическое вмешательство.
Êчислу довольно ранних, но относительно редких симптомов РЯ относятся
расстройствамочеиспусканияилинарушениеактадефекации.Механизмэтих симптомов довольно прост – давление опухоли, расположенной кпереди или кзадиотматки,насоответствующиеструктуры.Первымсимптомомможетбыть такжебыстроеувеличениеживотавразмерах.Вэтомслучаебольныеотмечают затрудненное дыхание, быстрое насыщение пищей во время еды.
Êсимптомам запущенного опухолевого процесса относятся: ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудание, одышка. Болевой синдром выражен более ярко, чаще отмечается вздутие кишечника. Это связано с большим объемом опухоли, возникновением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения при отхождении кала, газов, накоплением асцитической жидкости, появлением гидроторакса.
Прогрессированиюопухолииногдасопутствуетповышениетемпературытела, связанноесчастичнымраспадомрастущихопухолевыхузлов,дегенеративными изменениями. Исследование периферической крови позволяет обнаружить лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эти признаки также обусловлены возникающими в опухоли очагами некроза и воспаления. Асцит и гидроторакс, как правило, являются сигналом обширной диссеминации злокачественного процесса.
Частота метастазирования РЯ в различные органы колеблется от 52 до 93% и зависит главным образом от гистологической структуры опухоли яич- ников. При эпителиальных опухолях яичников наблюдается чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости. На 2-ом месте по частоте метастазирования стоит большой сальник 60-80%, с развитием асцита, в начальных стадиях серозного, на поздних стадиях – геморрагического, на 3-ем – лимфатические узлы. В первую очередь и наиболее часто поражаются регионарные для яичников парааортальные лимфатические узлы на уровне поясничных позвонков (15-20%). При герминогенных опухолях и стромы по-
561
лового тяжа более распространенным путем метастазирования является лимфогенный. Различают три типа распространения РЯ:
1.Непосредственный рост опухоли с прорастанием капсулы и переходом на соседние органы. Раковая опухоль может прорастать в просвет прямой кишки, в надвлагалищную часть шейки матки. При межсвязочном расположении опухоли – в клетчатку малого таза и в область подвздошных сосудов.
2.Диссеминация процесса по брюшине и, в первую очередь, поражение тазовой брюшины (прямокишечно-маточное углубление и широкие связки), затем сальника, брюшины кишечника и париетальной брюшины.
3. Распространение по току лимфы: вначале в парааортальные, затем в забрюшинные лимфатические узлы, затем – в главный лимфатический проток. В процесс вовлекается лимфатическая система верхнего отдела брюшной и плевральной полостей. Надключичные и шейные узлы, преимущественно левосторонние.
Довольно часто метастазы возникают в глиссоновой капсуле печени и поддиафрагмальном пространстве. Метастазы в костный мозг возникают у 30% больных с I-III стадиями заболевания. У этой категории больных зна- чительно чаще (70%) возникают рецидивы заболевания, по сравнению с больными у которых поражение костного мозга выявлено не было (40%).
Нередки случаи возникновения метастатического плеврита. Относительно редко возникают метастазы в печень, легкие, другие органы, хотя возможно возникновение метастазов в легкие через много лет после операции.
Рецидив РЯ чаще локализуется в области малого таза.
Диагностика опухолей яичников
С учетом клинических проявлений, распознавание злокачественных опухолей яичников в далеко зашедшей стадии не представляет значительных трудностей. Изучение причин запущенности показало, что более чем в четверти случаев промедление с лечением происходит по вине самой больной и в трети случаев – по вине врачей.
Довольно большая часть больных обращается к врачу в течение первого месяца после появления симптомов заболевания, однако почти 75% из них уже при первичном осмотре имеют 3- 4 стадии РЯ.
Эти данные свидетельствуют о том, что основной задачей в области диагностики является активное выявление больных, еще до начала появления симптомов заболевания.
В то же время следует отметить, что сегодня не существует универсального метода ранней диагностики РЯ, позволяющего с высокой степенью достоверности установить диагноз.
562
Когда говорят о своевременной диагностике, подразумевается целый комплекс диагностических мероприятий, проведение которых способствует выявлению начальных стадий РЯ.
При проведении профилактических осмотров очень важно не только стремиться выявить больных с опухолями яичников, но также и женщин, которые могут быть отнесены к группам повышенного риска.
Важное значение в системе обследования женщин с целью выявления ранних стадий и пролиферирующих форм опухолей яичников, имеет правильно и целенаправленно собранный анамнез. При этом следует помнить, что симптоматология заболевания может быть либо очень скудной или вообще отсутствовать.
Схема сбора анамнеза при подозрении на опухоль яичников выглядит следующим образом:
1.Выявление жалоб, их точная характеристика.
2.Изменение общего состояния за последнее время (легкая слабость, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, вялость, адинамия).
3.Менструальная функция (первая менструация, возраст в котором она появилась установились ли сразу, продолжительность, интервалы, количе- ство теряемой крови, болезненность, регулярность цикла в течение всей жизни, продолжительность цикла).
4.Начало половой жизни, регулярность, характер libido. Использование контрацептивов.
5.Детородная функция (общее число беременностей и родов, их тече- ние и характер, число абортов, сроки и характеристика каждого).Если беременности отсутствоваливыяснить причину бесплодия.
6.Перенесенные гинекологические заболевания (какие, когда, связь их с родами и абортами). Характер проводимого лечения. Операции (когда, какие, по какому поводу, их исход).
7.Наследственные факторы.
После тщательно собранного анамнеза приступают к гинекологическому исследованию которое производится при помощи зеркал с последующим ректальновагинальным исследованием. Таким образом удается, при наличии злокачественной опухоли яичников, определить наличие метастатических опухолевых узлов, локализующихся в маточно-прямокишечном пространстве. Кроме того, исследование позволяет произвести тщательную ревизию параметральных пространств с обеих сторон, через которые довольно часто удается определить нижний полюс опухоли яичника.
563