Учебное пособие: Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

Рис. 17. Внешний вид и размеры капсулы (длина 24-27 мм, ширина - 11 мм, вес - 3,7 гр.)

Возможности метода:

· оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки (признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста в слизистой оболочке)

· установить источник кровотечения 

Недостатки метода:

· невозможность проведения биопсии из очага поражения

· невозможность остановки кровотечения

· невозможность управления движением капсулы

· вероятность задержки капсулы в области кишечных стриктур

На рис. 18-22 представлены изображения слизистой оболочки тонкой кишки, полученные с помощью капсульной эндоскопии. 

1.6 Хромоскопия (хромоэндоскопия) - метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей (рис. 23).

Красители, применяемые для хромоэндоскопии разделяются на:

· абсорбирующие (абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани)

· реактивные (краситель наносится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета: раствор Люголя и Конго красный)

· контрастные (синие растворы Индиго кармина и Метиленовой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой)

Рис. 23. Хромоэзофагогастроскопия

1.7 Диагностическая лапароскопия - метод осмотра брюшной полости через оптическую систему лапароскопа, введенную через отверстия-проколы в брюшной стенке (рис. 24). Ход лапароскопии контролируется с помощью эндовидеокамеры, транслирующей изображение на монитор с многократным увеличением.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами исследования, прибегают именно к лапароскопии.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии (В. М. Буянов, 1986):

· подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание

· подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника)

· подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи

· подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота

· подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки

· подозрение на острую кишечную непроходимость

· подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт)

Рис. 24. Лапароскопия

2. Рентгенологические методы исследования

2.1 Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка - рентгенологическое исследование пищевода и желудка при заполнении их рентгеноконтрастной взвесью (прием сульфата бария per os).

Возможности метода (рис. 25-27):

· оценить положение, форму и размеры пищевода и желудка, характер рельефа слизистой оболочки желудка

· определить контуры и эластичность стенок желудка, эвакуаторную функцию желудка

При рентгеноскопии пищевода для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяют положение Тренделенбурга (рис. 28): положение лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом, при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод.

Рис. 28. Положение Тренделенбурга

2.2 Компьютерная томография и мультиспиральная КТ ОБП

Возможности метода:

· диагностика опухолей желудка и кишечника (рис. 29)

· метастазы рака в регионарные лимфатические узлы

· наличие свободной жидкости в брюшной полости

Рис. 29. КТ ОБП (опухоль кишки)

Виртуальная колоноскопия - метод исследования толстой кишки без эндоскопа, основанная на мультиспиральной компьютерной томографии (программное обеспечение на основании получаемых с датчиков данных строит трехмерную модель кишки, очень похожую на картину, видимую в обычный фиброколоноскоп (рис. 12)). Подготовка к исследованию - качественное очищение толстой кишки от содержимого (очистительные клизмы, прием «Фортранса» по схеме). Исследование начинается с введения некоторого количества воздуха через прямую кишку посредством стандартного наконечника для клизмы для того, чтобы расправить стенки кишки с целью осмотра внутреннего просвета. Исследование проводится на спине и на животе. Время исследования - 5-10 минут.

Возможности метода:

· оценить форму, расположение толстой кишки, толщину стенки, состояние околокишечных тканей, выявить увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов

· возможность осмотра внутреннего просвета толстой кишки: полипы, опухоли (рис. 13)

Преимущества метода:

· хорошая переносимость процедуры пациентами всех возрастных групп

· минимальное вмешательство во внутреннюю среду организма

· возможность осмотра участков, недоступных для эндоскопической колоноскопии

· высокая информативность по сравнению с ирригоскопией при сопоставимой лучевой нагрузке

2.3 Обзорная рентгенография ОБП и исследование пассажа бария по кишечнику

Возможности метода:

· исключить стенозы и кишечную непроходимость

· определить состояние моторной функции тонкой и толстой кишки

Обзорная рентгенография ОБП является основным методом диагностики кишечной непроходимости. При этом на рентгенограммах будут видны тени раздутых кишечных петель с уровнями жидкости и газа, так называемые чаши Клойбера, по наличию и расположению которых можно судить о наличии и локализации непроходимости (рис. 30).

Рис. 30. Чаши Клойбера на обзорной рентгенограмме ОБП при кишечной непроходимости

2.4 Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью при предварительном качественном очищении толстой кишки от содержимого.

Возможности метода (рис. 31):

· оценить положение, размер, форму толстой кишки

· определить состояние просвета, выраженность гаустр, изменение рельефа слизистой оболочки

· выявить наличие дивертикулов, стриктур, опухолей в толстой кишке

· определить моторную функцию толстой кишки

Рис. 3.1 Ирригоскопия

3. Ультразвуковые методы исследования

3.1 УЗИ желудка

Возможности метода (рис. 33-33):

· выявить локальное утолщение (опухоли) стенки желудка, определить протяженность патологического процесса по длиннику желудка, тонус желудка, его моторную функцию

· определить толщину стенки желудка (болезнь Менетрие, инфильтративные опухоли желудка)

3.2 УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография) - ультразвуковой метод исследования прямой кишки с использованием ректального ультразвукового датчика.

Возможности метода (рис. 34):

· изучение структуры кишечной стенки и сфинктерного аппарата прямой кишки

· диагностика повреждений наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, свищей прямой кишки, параректальных кист

· уточнение глубины прорастания в стенку кишки злокачественных опухолей

Рис. 34. Эндоректальная ультрасонография: ультразвуковое изображение анального канала без патологических изменений:

1. край датчика; 2. слизистая оболочка; 3. внутренний сфинктер заднего прохода; 4. наружный сфинктер заднего прохода

4. Методы функциональной диагностики

4.1 Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)

В основе метода внутрижелудочной pH-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в просвете желудка.

Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка:

кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. Однако следует помнить, что внутрижелудочная pH-метрия не позволяет оценить объем желудочного секрета.

Прибор для проведения исследования состоит из регистрирующего блока, рН-метрического зонда с электрохимическими электродами и компьютера для обработки результатов исследования. Количество электродов варьирует от 1 до 5, что дает возможность регистрировать рН одновременно на разных уровнях верхних отделов ЖКТ.

Варианты внутрижелудочной рН-метрии:

· кратковременная

· суточная (24-часовая)

· эндоскопическая

Кратковременная рН-метрия

Важное преимущество этого вида pH-метрии состоит в том, что исследователь сразу получает результаты исследования, которое проводится на аппарате «Гастроскан-5» (рис. 35).

При стандартной схеме исследования после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируется базальный рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции, и рН регистрируют в течение следующих 45 минут.

В качестве стимуляторов чаще используют парентеральный стимулятор (пентагастрин или гистамин):

· при проведении субмаксимальной стимуляции подкожно вводят гистамин - 0,01 мг/кг массы тела пациента

· при проведении максимальной стимуляции подкожно вводят гистамин - 0,04 мг/кг массы тела пациента

Основной задачей кратковременной внутрижелудочной pH-метрии является определение базального уровня кислотности, решение вопроса о наличии или отсутствии соляной кислоты.

Высокий рН в теле желудка, который не снижается ниже 3 единиц после проведения максимальной стимуляции, свидетельствует о наличии атрофического гастрита.

Высокие цифры рН в антральном отделе желудка (нейтральная или слабощелочная среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение рН с последующим возвращением к исходному уровню.

Очень важным показателем является оценка соотношения рН в теле желудка (кислотообразующая зона) и его антральном отделе (нейтрaлизующая зона). Значительная разница между рН тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий рН нейтрализующей зоны свидетельствует о том, что продукция щелочного секрета в этом отделе неадекватна образованию соляной кислоты.

Рис. 35. Гастроскан-5

Суточная (24-часовая) рН-метрия (рис. 36-37)

Возможности метода:

· исследование как секреции, так и моторики верхних отделов ЖКТ - диагностика гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов

· длительное (до 24 ч) измерение кислотности одновременно в трех точках желудочно-кишечного тракта у одного пациента (например, дно, тело и антральный отдел желудка)

· оценить не только скорость наступления эффекта, но и продолжительность действия антисекреторных средств, и, следовательно, подобрать оптимальную дозу и ритм приема препаратов (индивидуальный подбор лекарственной терапии)

Суточная pH-метрия проводится с помощью суточного ацидогастромонитора «Гастроскан-24» (рис. 36).

Основное показание для pH-метрии пищевода - это выявление гастроэзофагеального рефлюкса. В этом случае регистрируется рН с нижней части пищевода. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0. При pH-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода, т.е. времени, в течение которого содержимое желудка вновь возвращается из пищевода в желудок. Забросы желудочного содержимого могут регистрироваться и в норме, но за одни сутки их должно быть не более 50, а суммарное время, в течение которого рН в пищеводе составляет менее 4,0, не превышает 1 час.