Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта
Учебное пособие для студентов
диагностика заболевание желудочный кишечный
С.С. Бунова, Л.Б. Рыбкина, Е.В. Усачева
Омск - 2014
УДК 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73
Авторы: д.м.н. Бунова С.С., ассистент Рыбкина Л.Б., к.м.н. доцент Усачева Е.В.
Соавторы: к.м.н. доцент Михайлова Л.В., к.м.н. доцент Живилова Л.А., к.м.н. доцент Нелидова А.В., ассистент Аглиуллина Э.Г., ассистент Билевич О.А.
Утверждено на заседании ЦКМС № 3 «18» марта 2014 г.
В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.
Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 - Лечебное дело, 060103 - Педиатрия, 060105 - Медико-профилактическое дело.
© Авторский коллектив, 2014
Оглавление
диагностика заболевание желудочный кишечный
Предисловие
Список сокращений
Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Скрининговые методы исследования
1.1 Общий анализ крови
1.2 Общий анализ мочи
1.3 Биохимический анализ крови
1.4 Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших
2. Специальные методы исследования
2.1 Методы исследование кала:
2.1.1 Копрологическое исследование (копрограмма) и копрологические синдромы
2.1.2 Бактериологическое исследование кала
2.1.3 Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А. исследование кала на скрытую кровь
Б. определение трансферрина и гемоглобина в кале
2.1.4 Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина
2.1.5 Определение в кале антигена Clostridium difficile
2.2 Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
2.3 Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки
2.4 Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови
2.5 Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови
2.6 Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки
2.7 Методы диагностики целиакии
2.8 Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori
Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1 Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2 Ректороманоскопия
1.3 Колоноскопия
1.4 Энтероскопия
1.5 Капсульная эндоскопия
1.6 Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7 Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1 Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2 Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3 Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4 Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1 УЗИ желудка
3.2 УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики
4.1 Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
4.2 Исследование желудочной секреции - аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)
Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы
Предисловие
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.
В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.
Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина, исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.
В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.
Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.
Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.
Список сокращений
БАК - биохимический анализ крови
БДС - большой дуоденальный сосочек
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖВП - желчевыводящие пути
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
OAK - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОБП - органы брюшной полости
п/з - поле зрения
ПЦР - полимеразная цепная реакция
сож - слизистая оболочка желудка
соэ - скорость оседания эритроцитов
Tf - трансферрин в кале
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
HP - Helicobacter pylori
Hb - гемоглобин в кале
НС1 - соляная кислота
Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях
1. Скрининговые методы исследования
1.1 Общий анализ крови
|
Изменения параметров ОАК |
Диагностическое значение |
|
|
Анемия Увеличение СОЭ Лейкоцитоз (нейтрофильный) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево |
Воспалительные заболевания кишечника (Язвенный колит, болезнь Крона) |
|
|
Эозинофилия Увеличение СОЭ |
Паразитарные заболевания кишечника (лямблиоз, дифиллоботриоз) |
|
|
Анемия Тромбоцитопения (при массивном кровотечении) Увеличение СОЭ Снижение гематокрита |
Желудочно-кишечные кровотечения (эрозии, язвы, распадающиеся опухоли ЖКТ) |
|
|
Анемия Значительное увеличение СОЭ |
Опухоли пищевода, желудка, кишечника |
|
|
Анемия Снижение цветового показателя (гипохромная анемия, например, железодефицитная) Повышение цветового показателя (гиперхромная анемия, например, В12-дефицитная) |
Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания), атрофический гастрит и рак тела желудка (В12-дефицитная анемия), состояния после резекции желудка и тонкой кишки |
1.2 Общий анализ мочи
|
Изменения параметров ОАМ |
Диагностическое значение |
|
|
Олигурия (уменьшение суточного количества мочи до 500 мл и менее), насыщенно-желтый цвет мочи, гиперстенурия (повышение удельного веса/плотности мочи) |
Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания), синдром дегидратации (длительная многократная неукротимая рвота и диарея при тяжелых инфекционных энтероколитах) |
1.3 Биохимический анализ крови
|
Изменения параметров БАК |
Диагностическое значение |
|
|
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение уровня железа, витамина В12, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия |
Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания) |
1.4 Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:
· яйца аскарид, широкого лентеца и др.
· цисты дизентерийной амебы, лямблий
Обнаружение цист и яиц является признаком глистной или паразитарной инвазии.
2. Специальные методы исследования
2.1 Методы исследования кала
2.1.1 Копрологическое исследование (копрограмма)
|
Показатели копрограммы |
Показатели копрограммы в норме |
Изменения показателей копрограммы при заболеваниях ЖКТ |
|
|
Макроскопическое исследование |
|||
|
Количество кала |
100-200 г в сутки. При преобладании в рационе белковой пиши количество кала уменьшается, растительной - увеличивается. При вегетарианской диете количество кала может достигать 400-500 г. |
- Выделение каловых масс в большом объеме (более 300 г в сутки - полифекалия) характерно для диареи. - Малый объем каловых масс (менее 100 г в сутки) характерен для запоров. |
|
|
Консистенция кала |
Умеренно плотная (плотноватая) |
- Плотная консистенция - при постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды - Жидкая или кашицеобразная консистенция кала - при усилении перистальтики (из-за недостаточного всасывания воды) или при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи - Мазевидная консистенция - в присутствии большого количества нейтрального жира (например, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) - Пенистая консистенция - при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании большого количества углекислого газа |
|
|
Форма каловых масс |
Цилиндрическая |
- Форма кала в виде «крупных комков» - при длительном пребывании кала в толстой кишке (гипомоторная дисфункция толстой кишки у людей с малоподвижным образом жизни или не употребляющих грубой пиши, а также при раке толстой кишки, дивертикулярной болезни) - Форма в виде мелких комков - "овечий кал" указывает на спастическое состояние кишечника, при голодании, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлекторного характера после аппендэктомии, при геморрое, трещине заднего прохода - Лентообразная форма или форма "карандаша" - при заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом прямой кишки, при опухолях прямой кишки - Неоформленный кал - синдром мальдигестии и мальабсорбции Бристольская шкала форм кала (рис. 1) - медицинская классификация форм человеческого кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете, опубликованная в 1997 году. Тип 1 и 2 характеризуют запор Тип 3 и 4 - нормальный стул Тип 5, 6 и 7 - диарея |
|
|
Запах |
Каловый (обычный) |
- Длительная задержка каловых масс в толстой кишке (запоры) приводит к всасыванию ароматических веществ и запах почти полностью исчезает - При бродильных процессах запах кала кислый за счет летучих жирных кислот (масляной, уксусной, валериановой) - Усиленные процессы гниения (гнилостная диспепсия, распад опухоли кишечника) вызывают появление зловонного запаха в результате образования сероводорода и метилмеркаптана |
|
|
Цвет |
Коричневый (при употреблении молочной пищи - желтовато-коричневый цвет, мясной - темно-коричневый). Прием растительной пищи и некоторых лекарств может менять цвет кала (свекла - красноватый; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао - темно-коричневый; висмут, железо окрашивают кал в черный цвет) |
- При обтурации желчевыводящих путей (камень, опухоль, спазм или стеноз сфинктера Одди) или при печеночной недостаточности (острый гепатит, цирроз печени), ведущих к нарушению выделения билирубина, прекращается или снижается поступление желчи в кишечник, что приводит к обесцвечиванию кала, он становится серовато-белым, глинистым (ахоличный кал) - При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - серый, так как стеркобилиноген не окисляется до стеркобилина - Кровотечение из желудка, пищевода и тонкой кишки сопровождается появлением кала черного цвета - «дегтеобразный» (Мелена) - При кровотечении из дистальных отделов толстой и прямой кишки (опухоль, язвы, геморрой) в зависимости от степени кровотечения кал имеет более или менее выраженный красный цвет - При холере кишечное отделяемое представляет воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой оболочки толстой кишки («рисовый отвар») - Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови - Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового или красного цвета |
|
|
Слизь |
Отсутствует (или в скудном количестве) |
- При поражении дистального отдела толстой кишки (особенно прямой кишки) слизь бывает в виде комков, тяжей, лент или стекловидной массы - При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желеобразный вид - Слизь, покрывающая оформленный кал снаружи в виде тонких комочков, встречается при запорах и при воспалении толстого отдела кишечника |
|
|
Кровь |
Отсутствует |
- При кровотечении из дистальных отделов толстой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале - Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) - Измененная кровь из верхнего отдела пищеварительной системы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет («дегтеобразный» кал, мелена) - Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (дизентерия), язвенном колите, болезни Крона, распадающихся опухолях толстой кишки в виде прожилок, сгустков вплоть до профузного кровотечения |
|
|
Гной |
Отсутствует |
- Гной на поверхности кала определяется при выраженном воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, дизентерия, распад опухоли кишечника, туберкулез кишечника) часто вместе с кровью и слизью - Гной в большом количестве без примеси слизи наблюдается при вскрытии параинтестинальных абсцессов |
|
|
Остатки непереваренной пищи (лиенторея) |
Отсутствуют |
Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением остатков непереваренной пищи |
|
|
Химическое исследование |
|||
|
Реакция |
Нейтральная, реже слабощелочная или слабокислая |
- Кислая реакция (рН 5,0-6,5) отмечается при активизации йодофильной флоры, образующей углекислый газ и органические кислоты (бродильная диспепсия) - Щелочная реакция (рН 8,0-10,0) имеет место при усиленных процессах гниения белков в толстой кишке, активации гнилостной флоры, образующей аммиак (гнилостная диспепсия) |
|
|
Реакция на кровь (реакция Грегерсена) |
Отрицательная |
Положительная реакция на кровь указывает на кровотечение в любом участке ЖКТ (кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли любого отдела ЖКТ в стадии распада) |
|
|
Реакция на стеркобилин |
Положительная |
- Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (реакция на стеркобилин отрицательная) указывает на обтурацию общего желчного протока камнем, сдавление его опухолью, стриктуры, стенозы холедоха или резкое снижение функции печени (например, при остром вирусном гепатите) - Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении |
|
|
Реакция на билирубин |
Отрицательная, т.к. жизнедеятельность нормальной бактериальной флоры толстой кишки обеспечивает процесс восстановления билирубина в стеркобилиноген, а затем в стеркобилин |
Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Билирубин может появляться при быстрой эвакуации пищи (резкое усиление перистальтики кишечника), тяжелом дисбактериозе (синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке) после приема антибактериальных препаратов |
|
|
Реакция Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок) |
Отрицательная |
Реакция Вишнякова-Трибуле используется для выявления скрытого воспалительного процесса. Обнаружение растворимого белка в кале свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) |
|
|
Микроскопическое исследование |
|||
|
Мышечные волокна: - с исчерченностью (неизменные, непереваренные) - без исчерченности (измененные, переваренные) |
Отсутствуют Отсутствуют (или единичные в поле зрения) |
Большое количество измененных и неизменных мышечных волокон в кале (креаторея) указывает на нарушение протеолиза (переваривания белков): - при состояниях, сопровождающихся ахлоргидрией (отсутствие НСl свобод. в желудочном соке) и ахилией (полное отсутствие секреции HCl, пепсина и других компонентов желудочного сока): атрофический пангастрит, состояние после резекции желудка - при ускоренной эвакуации пищевого химуса из кишечника - при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы - при гнилостной диспепсии |
|
|
Соединительная ткань (остатки непереваренных сосудов, связок, фасции, хрящи) |
Отсутствует |
Присутствие в кале соединительной ткани указывает на недостаточность протеолитических ферментов желудка и наблюдается при гипо- и ахлоргидрии, ахилии |
|
|
Жир нейтральный Жирные кислоты Соли жирных кислот (мыла) |
Отсутствуют или скудное количество солей жирных кислот |
Нарушение переваривания жиров и появление в кале большого количества нейтрального жира, жирных кислот и мыл называется Стеаторея. - при снижении активности липазы (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, механическое препятствие для оттока панкреатического сока) стеаторея представлена нейтральным жиром. - при нарушении поступления желчи в ДПК (нарушение процесса эмульгирования жира в тонкой кишке) и при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке в кале обнаруживаются жирные кислоты или соли жирных кислот (мыла) |
|
|
Растительная клетчатка (перевариемая) содержится в мякоти овощей, фруктов, бобовых и зерновых культурах. Непереваримая клетчатка (кожица фруктов и овощей, волоски растений, эпидермис зерновых злаков) диагностического значения не имеет, так как в пищеварительной системе человека нет ферментов ее расщепляющих |
Единичные клетки в п/з |
В большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии, при синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке (выраженном снижении нормальной микрофлоры и увеличении патогенной микрофлоры в толстой кишке) |
|
|
Крахмал |
Отсутствует (или единичные крахмальные клетки) |
Наличие большого количества крахмала в кале называется амилореей и наблюдается чаще при усиленной перистальтике кишечника, бродильной диспепсии, реже - при внешнесекреторной недостаточности панкреатического пищеварения |
|
|
Йодофильная микрофлора (клостридии) |
Единичная в редких п/з (в норме йодофильная флора обитает в илеоцекалькой области толстой кишки) |
При большом количестве углеводов клостридии усиленно размножаются. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз |
|
|
Эпителий |
Отсутствует или единичные клетки цилиндрического эпителия в п/з |
Большое количество цилиндрического эпителия в кале наблюдается при острых и хронических колитах различной этиологии |
|
|
Лейкоциты |
Отсутствуют или единичные нейтрофилы в п/з |
Большое количество лейкоцитов (обычно нейтрофилов) наблюдается при острых и хронических энтеритах и колитах различной этиологии, язвенно-некротических поражениях слизистой оболочки кишечника, туберкулезе кишечника, дизентерии |
|
|
Эритроциты |
Отсутствуют |
-появление малоизмененных эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, преимущественно из ее дистальных отделов (изъязвления слизистой оболочки, распадающаяся опухоль прямой и сигмовидной кишки, трещины заднего прохода, геморрой) -при кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии - большое количество эритроцитов в сочетании с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием характерно для язвенно-некротических поражений слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона с поражением толстой кишки), полипозе и злокачественных новообразованиях толстой кишки |
|
|
Яйца глистов |
Отсутствуют |
Яйца аскарид, широкого лентеца и др. указывают на соответствующую глистную инвазию |
|
|
Патогенные простейшие |
Отсутствуют |
Цисты дизентерийной амебы, лямблий и др. указывают на соответствующую инвазию простейшими |
|
|
Дрожжевые клетки |
Отсутствуют |
Встречаются в кале при лечении антибиотиками и кортикостероидами. Идентификация грибка Candida albicans проводится при посеве на специальные среды (среда Сабуро, Microstix Candida) и указывает на грибковое поражение кишечника |
|
|
Оксалат кальция (кристаллы щавелекислой извести) |
Отсутствует |
Попадают в желудочно-кишечную систему с растительной пищей, в норме растворяются НСl желудочного сока с образованием хлорида кальция. Обнаружение кристаллов - признак ахлоргидрии |
|
|
Кристаллы триппельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия) |
Отсутствуют |
Образуется в толстой кишке при распаде лецитина, нуклеина и других продуктов гниения белков. Кристаллы триппельфосфатов, обнаруженные в фекалиях (рН 8,5-10,0) сразу после дефекации, свидетельствуют об усиленном гниении в толстой кишке |