Учебное пособие: Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

Повышение уровня антител IgG к Helicobacter pylori более 42 ЕIU (EIU - иммуноферментные единицы) свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции.

2.3 Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки

· тест с Д-ксилозой: Д-ксилоза - это углевод (моносахарид группы пентоз), который всасывается через неповрежденную слизистую оболочку тонкой кишки, попадает в кровоток и выводится почками. При нормальном всасывании после приема внутрь 25 г Д-ксилозы (растворенной в 250-500 мл воды) выделение углевода с мочой должно составлять не менее 5 г в течение 5 часов. При мальабсорбции практически вся принятая Д-ксилоза выделяется с калом и в моче не определяется. Параллельно через 90 минут после приема Д-ксилозы определяют ее уровень в крови. При нормальном всасывании в кишечнике через 90 минут в сыворотке крови определяется не менее 2 ммоль/ л.

· нагрузочные тесты с дисахаридами используют для диагностики дисахаридазной недостаточности и оценки всасывания дисахаридов - нагрузочные пробы с сахарозой, лактозой или мальтозой (50 г углевода принимают внутрь) с определением уровня глюкозы в крови через каждые 15, 30 и 60 минут после нагрузки. Отсутствие повышения глюкозы в крови или незначительное ее повышение в течение первого часа свидетельствует о нарушении расщепления и всасывания соответствующих углеводов, т.е. о дефиците соответствующих дисахаридаз.

· тест по Ван-де-Камеру используется для оценки всасывания жиров: предварительно пациенту дается пищевая нагрузка, содержащая 100 г жира, далее собирают кал в течение 72 часов. В норме в кишечнике всасывается 95% принятого жира, в кале остается не более 5%. Если с калом выделяется более 5 % жира, то это свидетельствует о стеаторее и, следовательно, о снижении всасывания жира (панкреатогенная мальдигестия).

2.4 Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови

· Лямблиоз (IgM, IgG)

· Аскаридоз (IgG)

· Токсокароз (IgG)

· Описторхоз (IgM, IgG)

· Эхинококкоз (IgG)

· Трихинеллез (IgG)

Обнаружение специфических антител гельминтов является признаком соответствующей глистной или паразитарной инвазии.

2.5 Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови

· СА-72-4 - скрининг новообразований желудка, легких, яичников 

Определение уровня СА-72-4 в крови используется для диагностики рака желудка (специфичность -100%), рака яичника (аденокарцинома), бронхогенного немелкоклеточного рака легкого, мониторинга лечения и контроля течения рака желудка, диагностики рецидивов рака желудка, мониторинга лечения и течения муцинозного рака яичника. Особенно высокая концентрация СА-72-4 в крови определяется при карциноме желудка.

2.6 Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки

· определение активности энтерокиназы, щелочной фосфатазы в кишечном соке

· определение ферментативной активности лактазы, аминопептидазы, амилазы, липазы и др. в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки

Изменение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки указывает на отсутствие или недостаточность выработки (врожденного или приобретенного характера) соответствующих кишечных ферментов, обеспечивающих процессы пищеварения в тонкой кишке (например, лактазная недостаточность).

2.7  Методы диагностики целиакии (антитела к глиадину IgA, IgG; антитела к эндомизию IgA; к тканевой трансглутаминазе IgA, IgG) 

Целиакия - энтеропатия, поражающая тонкую кишку у генетически предрасположенных детей и взрослых, проявляющаяся при употреблении пищи, содержащей глютен (группа белков пшеницы, ржи и ячменя). Известна также под названием брюшная спру, глютенчувствительная энтеропатия или нетропическая спру.

2.8 Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori

Классификация методов выявления инфекции Нelicobacter pylori представлена в таблице 1.

Таблица 1. Методы выявления инфекции Нelicobacter pylori

Гистологический метод исследования биоптатов СОЖ-микроскопия окрашенных различными способами (гематоксилин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри) мазков-отпечатков гастробиоптатов. Этот метод позволяет определить выраженность воспаления СОЖ, наличие атрофии, кишечной метаплазии и наличие (степень обсемененности) НР.

Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест) - определение HР по уреазной активности микроорганизма в биоптатах СОЖ. Helicobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается рН среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Гастробиоптаты помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии HР.

Молекулярно-генетический метод исследования биоптатов СОЖ с помощью ПЦР позволяет выделять высокопатогенные и низкопатогенные штаммы HР.

Бактериологический метод исследования биоптатов СОЖ: культуральное исследование и определение чувствительности HР к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15-20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности эрадикационной терапии второй линии.

ИФА (особенно с применением моноклональных антител) выявления антигена HР в кале является высокочувствительным и специфическим методом как для первичной диагностики инфекции НР, так и для контроля результата лечения.

Серологический метод (ИФА) - определение антител IgG к HР в сыворотке крови - простой и доступный метод первичного скрининга инфекции. Учитывая, что антитела к HР сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода не рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии.

Уреазный дыхательный тест - исследование состава выдыхаемого воздуха после приема раствора мочевины, меченной изотопом углерода (13С). При наличие в желудке обследуемого HР мочевина под действием уреазы, продуцируемой бактерией, подвергается гидролизу до NH4+ и HCO3- с последующим образованием из HCO3- углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Этот тест может использоваться как для первичной диагностики HР, так и для оценки эффективности эрадикации.

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях

1. Эндоскопические методы исследования

1.1 Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - метод эндоскопического исследования пищевода, желудка и ДПК путем осмотра их внутренней поверхности с помощью эндоскопа.

Возможности метода:

· оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста, признаки дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса

· провести биопсию слизистой оболочки на наличие HР, атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии

· выявить источник кровотечения, провести остановку кровотечения

· удаление полипов желудка (полипэктомия) с их гистологическим исследованием

На рис. 2-5 представлены варианты поражения слизистой оболочки ЖКТ.

1.2 Ректороманоскопия - метод эндоскопического исследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход (до уровня 20-35 см от заднего прохода).

Возможности метода:

· оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста в слизистой оболочке дистальных отделов толстой кишки

· определить наличие дивертикулов, полипов, расширения геморроидальных вен (рис. 6) в дистальных отделах толстой кишки

· забор материала (биопсия) для гистологического исследования

Рис. 6. Ректороманоскопия: внутренний геморрой

1.3 Колоноскопия - метод эндоскопического исследования всех отделов толстой кишки (прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечно-ободочной, восходящей) путем осмотра их внутренней поверхности с помощью колоноскопа, введенного через задний проход.

Возможности метода:

· оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления (рис. 7, 8), эрозивно-язвенных поражений (рис. 9), опухолевого роста в слизистой оболочке всех отделов толстой кишки

· определить наличие дивертикулов (рис. 10), полипов (рис. 11) во всех отделах толстой кишки, выполнить эндоскопическую полипэктомию

· забор материала (биопсия) для гистологического исследования

1.4 Энтероскопия  - метод эндоскопического исследования тонкой кишки.

Тонкая кишка является самым сложным для эндоскопического осмотра отделом желудочно-кишечного тракта. Это связано как с большой протяженностью и подвижностью самой тонкой кишки, так и с тем, что перед и после нее находятся, в свою очередь, другие протяженные отделы ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка). Поэтому сложности возникают при введении эндоскопов как через рот, так и через задний проход.

Варианты энтероскопии:

· Еюноскопия - осмотр верхних отделов тонкой кишки с помощью модифицированных фиброгастродуоденоскопов.

· Илеоскопия - осмотр нижних отделов тонкой кишки с помощью фиброколоноскопа любого типа либо с помощью специального аппарата с широким биопсийным каналом, через который проводится дочерний управляемый эндоскоп («бэбископ»).

· Интестиноскопия с использованием специальных трансинтестинальных проводников.

· Самым современным методом энтероскопии является баллонная энтероскопия, которая позволяет визуально обследовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить биопсию и лечебные манипуляции (остановку кровотечения). Для проведения процедуры используется телескопическая система из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки с системой баллонов и помпой, нагнетающей воздух в кишку (рис.14).

Рис. 14. Телескопическая система: внешняя трубка с системой баллонов и помпа, нагнетающая воздух в кишку

Баллонная (двухбалонная) энтероскопия проводится только под общим наркозом.

Общий принцип проведения двухбалонной энтероскопии показан на рис. 15.

Рис. 15 Принцип проведения двухбалонной энтероскопии

Возможности метода:

· подозрение на тонкокишечные кровотечения (с возможностью эндоскопической остановки кровотечения) подозрение на опухоли тонкой кишки (рис. 16) с возможной биопсией

· уточнение диагноза при болезни Крона с поражением тонкой кишки

· множественные полипы в тонком отделе кишечника проведение балонной дилатации стриктур тонкой кишки проведение эндоскопической полипэктомии из тонкой кишки

Рис. 16. Энтероскопия: аденома подвздошной кишки

1.5 Капсульная эндоскопия - современный метод исследования тонкой кишки, позволяющий получить видеоизображение слизистой оболочки ДПК, тощей, подвздошной кишки с помощью проглатываемой пациентом капсулы.

Капсула (рис. 17) содержит миниатюрную видеокамеру, источники света, аккумуляторную батарею, передающее устройство. После проглатывания продвижение видеокапсулы происходит за счет естественной перистальтики ЖКТ. Видеокапсула фиксирует и передает видеоизображение слизистой оболочки тонкой кишки через специальные датчики на запоминающее устройство, находящееся на удобном поясе, закрепленном на пояснице пациента. Исследование длится в среднем от 5 до 8 часов. После окончания исследования данные с запоминающего устройства переносятся в компьютер для последующего анализа полученной видеоинформации.