Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

При трансплантації внутрішніх органів частота криптококозу досягає 3%. У більшості цих випадків клінічна картина відповідає хронічного менінгіту, якому передували пульмональні симптоми.

Клініка, діагностика, лікування та профілактика інвазивних мікозів

Аспергильоз може бути поділений на три категорії:

•поверхневий - інфекції слухового проходу, рогівки ока, а також первинне ураження шкіри;

•неінвазивний - алергічний бронхіт і аспергильома у пацієнтів з попереднім каверноутворюючим легеневим захворюванням (в першу чергу - з туберкульозом);

•інвазивний - виявляється, як правило, у пацієнтів з нейтропенією; розрізняють лише гостру інвазивну і хронічну некротизуючу форми.

Гострий інвазивний аспергильоз у імунокомпрометованих пацієнтів є найбільш тяжкою формою захворювання, при якій відбувається впровадження грибів у тканину легені та/або придаткових пазух носа. Звідси можлива дисемінація в інші органи - наприклад, ЦНС, печінка, нирки. Інвазивний легеневий аспергильоз може протікати як локальне або дифузне ураження легеневої паренхіми (найчастіше при лейкозах і після ТКМ) та/або як виразковий трахеобронхіт (частіше має місце при трансплантації легенів

іпри СНІД). Перебіг хвороби нерідко буває блискавичним. Найважливіший прогностичний фактор, що визначає долю пацієнта -

швидке відновлення нормального числа гранулоцитів. Дисемінацію відзначають приблизно у 25% хворих з інвазивним легеневим аспергильозом.

Хронічний некротизуючий аспергильоз має більш тривалий перебіг і частіше - у пацієнтів без гранулоцитопенії або після відновлення гемопоезу. Основними симптомами при легеневому ураженні є кашель і поступово наростаюча задишка; при ураженні печінки - збільшення рівня контрольованих ферментів в сироватці. Без лікування хронічний некротизуючий аспергильоз може привести до летального результату.

Діагноз інвазивного аспергильозу важко поставити за життя хворого.

Уімунокомпетентних пацієнтів ця інфекція, як правило, протікає непомітно.

Упацієнтів групи ризику при перших же підозрілих симптомах потрібно думати про інвазивну грибкову інфекцію.

Типовими клінічними симптомами інвазивного аспергильозу у пацієнтів з нейтропенією є гостра одностороння плевральна біль, кашель, задишка, рідше - кровохаркання, при аускультації відзначають такі ж зміни, як і при плевропневмонії. Диференціальну діагностику слід проводити з тромбоемболією легеневої артерії. Часто першим симптомом

інвазивної грибкової інфекції є рефрактерна до антибіотиків нейтропенічна лихоманка, а також нодулярні інфільтрати на рентгенограмах і комп'ютерних томограмах легенів, синусит неясної етіології або носова кровотеча, періорбітальна біль і набряк, ураження шкіри (грибкова емболія), ураження ЦНС, абсцес мозку (неврологічні симптоми, сплутаність свідомості).

Аспергильоз придаткових пазух носа і дисемінований аспергильоз, в тому числі з ураженням ЦНС, зустрічаються значно рідше інвазивного легеневого аспергильозу. Зміни на шкірі у вигляді папульозних елементів з центральним некрозом можуть бути ознакою дисемінованого аспергильозу і тут необхідна біопсія.

При рентгенографії органів грудної клітини не завжди виявляються характерні зміни. Виявлення нодулярних або рідше дифузних інфільтратів вимагає проведення комп'ютерної томографії для виключення інвазивного аспергильозу. При комп'ютерній томографії дані характерні і виявляються раніше, ніж при рентгенографії органів грудної клітки (табл. 91). Типовим є нодулярний інфільтрат з симптомом "обідка".

Чіткі ознаки ІА проявляються, у більшості випадків, тільки після закінчення гранулоцитопенії. В деяких випадках діагноз ІА можна поставити тільки на підставі результатів біопсії, яку в періоді аплазії кровотворення провести досить складно. Тому в багатьох клініках застосовують бронхоскопію (з бронхоальвеолярним лаважем), при якій можна отримати необхідний матеріал для дослідження. Крім бронхоскопії отримати матеріал можна за допомогою тонкоголкової трансторакальної біопсії.

Важливим діагностичним методом є застосування полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), за допомогою якої досліджують матеріал, отриманий при бронхоальвеолярному лаважі або пункції. Можливо також визначення специфічної ДНК аспергил за допомогою ПЛР у крові. Мікробіологічне дослідження рідко дозволяє виявити присутність збудника в гемокультурі; також недостатньо ефективні рутинні серологічні дослідження. Інвазивний аспергильоз без лікування завжди завершується летально. У пацієнтів групи високого ризику антимікотична терапія також далеко не завжди успішна.

Лікування аспергильозу. Оскільки прогноз захворювання в більшості випадків несприятливий, при його лікуванні необхідно дотримуватися таких правил: як можна раніше підозрювати наявність аспергильозу і здійснювати його діагностику; негайно починати антимікотичну терапію; прагнути швидше відновлювати рівень гранулоцитів і скасовувати (при неможливості - зменшувати дозу) кортикостероїди (табл. 91).

Вданий час терапією вибору інвазивного аспергильозу є внутрішньовенне введення амфотерицину В (амфоціла), ліпідного комплексу (амфоліпа) або ліпосомального амфотерицину В (амбізома) (табл. 91, 92.).

Зпобічних ефектів амфотерицину В відзначають нефротоксичність та інфузійні реакції: лихоманку, озноб і бронхоспазм.

При ІА необхідна доза амфотерицину В становить 1 мг/кг/добу, максимальна доза - до 1,5 мг/кг/добу. Існує спосіб застосування амфотерицину В, при якому початкова доза становить 0,1 мг/кг/добу з поступовим її збільшенням (протягом 2 - 3 днів) до терапевтичної. Однак для пацієнтів з групи високого ризику цей спосіб не підходить, так як хворий потребує невідкладного лікування. Альтернативний спосіб полягає в пробному введенні 1 мг амфотерицину В протягом 30 хв з наступним введенням повної добової дози препарату. У деяких клініках у перший день лікування повну дозу (1 мг/кг) амфотерицину В вводять без пробного введення.

Введення амфотерицину В має тривати 2 – 4 год. У разі вираженої побічної реакції показано профілактичне (або при появі побічних симптомів) введення антигістамінних препаратів, в дуже серйозних випадках - кортикостероїдів.

Вякості альтернативних ліків запропоновані ліпосомальні форми амфотерицину В (амбізом) і ліпідний комплекс (амфоліп). Ефективність амбізому при інвазивному аспергільозі порівняно з амфотерицином В виявляється більш високою або порівнянної; з цим пов'язано дозування препаратів: 3-5 мг/кг для амбізому, 3 мг/кг для амфоцілу та 5 мг/кг для амфоліпу.

Альтернативою є застосування азольних похідних ітраконазолу та вориконазолу (табл. 91, 92.). Особливостями ітраконазолу є те, що необхідна "доза насичення" становить 600 - 800 мг протягом перших п'яти днів і він в даний час доступний тільки в формі для прийому всередину. Клінічне значення ітраконазолу може бути визначено терміном

”засіб підтримуючої терапії”, тобто пацієнти переводяться на прийом ітраконазолу після того, як буде досягнутий терапевтичний ефект від введення амфотерицину В.

Поряд з медикаментозним лікуванням, за життєвими показаннями (наприклад, при загрозливій кровотечі з судин, пошкоджених інвазією грибів) проводять оперативне втручання, яке може бути ефективно виконане навіть в період аплазії кровотворення за умови трансфузійної підтримки тромбоконцентратом і еритроцитарною масою.

Нозокоміальний інвазивний аспергільоз найчастіше вражає пацієнтів, які отримали мієлоаблативну терапію при гострих лейкозах або ТКМ. Оскільки спори Aspergillus spp. знаходяться в повітрі житлових приміщень, необхідно проводити профілактичні заходи, спрямовані на зменшення концентрації спор в повітрі або на їх повне виділення. Це стосується, перш за все, відділень ТКМ. Для цього використовують такі методи: високоефективну очистку повітря за допомогою НЕРА-фільтрів, подачу повітря в приміщення під підвищеним тиском (повітря постійно “видавлюється” назовні через спеціальні отвори разом з пилом, спорами грибів і т.д.) і приміщення з ламінарним потоком повітря .

Пацієнтам групи високого ризику з профілактичною метою призначають амфотерицин В внутрішньовенно в дозі 0,3-0,5 мг/кг/добу 3 рази на тиждень. В результаті такої профілактики частота інвазивного аспергильозу може бути знижена, однак загальне виживання пацієнтів також може виявитися зниженим через його токсичність. Тим не менш, багато клінік застосовують таку профілактику.

Пероральна профілактика ітраконазолом (200 - 600 мг/добу) знижує частоту виникнення інвазивних грибкових інфекцій. Ітраконазол не володіє вираженою токсичністю, але при прийомі препарату не завжди досягається терапевтична концентрація в плазмі крові. Для профілактики проривних грибкових інфекцій призначають також воріконазол 3 мг/кг в/в або 200 мг всередину, кожні 12 год.

Кандидоз. Класифікація кандидозу за глибиною ураження:

•поверхневий кандидоз з ураженням слизових оболонок (порожнини рота, глотки, стравоходу, товстої кишки, піхви) і/або шкіри, наприклад, кандидоз порожнини рота;

•поверхневий інвазивний кандидоз з розповсюдженням інфекції за межі базальної мембрани, але без ураження паренхіми органів;

•гострий глибокий дисемінований кандидоз з ураженням паренхіматозних органів і нервової системи, наприклад, ендофтальміт, ендокардит;