Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, зокрема резистентні до азолів і амфотерицину В штами. Активний відносно Aspergillus spp., хоча і не надає на них фунгіцидної дії. Як і всі ехінокандини, мікафунгін не активний проти Cryptococcus, Fusarium і Trichosporon spp.

Анідулафунгін має спектр активності, схожий з каспофунгіном і мікафунгіном. Має високу активністю in vitro відносно Candida spp., включаючи штами, резистентні до флуконазолу і ітраконазолу, менш активний проти C. famata і C. parapsilosis. Відносно Aspergillus spp. анідулафунгін активніший, ніж ітраконазол і амфотерицин В.

Тривалість лікування при кандидемії повинна бути не менше 14 днів, при дисемінованій інфекції - щонайменше до тих пір, поки не сануються вогнища. В кожному випадку тривалість терапії визначається клінічною ситуацією.

Одним з методів зниження частоти інвазивного кандидозу є пероральне застосування флюконазолу в дозі 100 - 400 мг/добу або ітраконазолу

вдозі 100 мг/добу тривало (табл. 92). В інших випадках рішення про вибір протигрибкового препарату повинно ґрунтуватися на даних про колонізацію пацієнта грибами роду Candida або іншими збудниками.

Ентеральне лікування доцільно поєднувати з місцевим застосуванням протигрибкових мазей і рідин. Не зважаючи на позитивний ефект, який спостерігається впродовж всього курсу лікування і у найближчі після його завершення терміни, відміна препарату призводить до поступових рецидивів грибкових уражень. Тому схеми лікування хворих хронічним кандидозом індивідуальні.

При проведенні тривалої антибактеріальної терапії потрібна профілактика грибкових інфекцій. Профілактичним препаратом, що широко застосовується є ністатин. Проте він ефективний для профілактики кандидозу тільки в просвіті кишечника. Системна абсорбція його не перевищує 3-5%. Тому препаратами вибору слід вважати препарати з групи тріазолів (флуконазол, ітраконазол), що призначаються одноразово

вударних дозах.

Упрофілактиці кандидозу у осіб, страждаючих важкими захворюваннями, які розглядаються як сприяючі чинники (цукровий діабет імунодефіцитні стани), ефективні тільки системні азольні препарати і амфотерицин. При виборі системного антимікотика слід віддавати перевагу тріазолам: флуконазолу і ітраконазолу.

При лікуванні вагітних жінок місцеві антимікотики за свідченнями можна призначати тільки в II і III триместрах. Системні антимікотики при вагітності не рекомендуються.

Криптококоз. Зараження відбувається при вдиханні контамінованого повітря і пилу. У імуноскомпроментованих пацієнтів розвивається пневмонія, найчастіше - у тих, хто отримував імуносупресивну терапію. Після пневмонії (клінічно "пневмонія неясного генезу") зазвичай відбувається дисемінація, яка маніфестує як криптококовий менінгіт. Типовими симптомами такого менінгіту є головний біль, загальмованість, симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, парези черепномозкових нервів. Менінгізм відзначають приблизно у половини пацієнтів, у хворих зі СНІД - ще рідше.

Діагноз криптококозу ставлять на підставі виявлення криптококів у посівах крові або ліквору. При люмбальній пункції зазвичай має місце підвищений тиск ліквору. В лікворограмі відзначають збільшений цитоз (не обов'язково), підвищений вміст білка і знижений вміст глюкози. При мікроскопічному дослідженні можуть бути виявлені типові інкапсульовані клітини гриба. Криптококовий антиген в лікворі і крові виявляється приблизно в 90% випадків, цей метод до сих пір є простим і надійним засобом діагностики і може застосовуватися для скринінгу при підозрі на криптококоз. Мікробіологічне дослідження ліквору на спеціальних поживних середовищах (наприклад, BACTEC) також є високо чутливим діагностичним методом.

Криптококовий менінгіт у імунокомпрометованих пацієнтів так само, як і інвазивний аспергильоз, без лікування завжди веде до загибелі хворого, навіть в тому випадку, коли захворювання протікає підгостро. Рання діагностика поряд з іншими показниками, наприклад, тиском ліквору, має важливе прогностичне значення. Летальність при криптококовому менінгіті вища, перш за все, у імуноскомпроментованих пацієнтів, які не страждають на СНІД.

Терапією вибору при криптококозі є комбінація: амфотерицин В (0,7- 1,0 мг/кг/добу) + флуконазол (100 - 150 мг/кг/добу, розділені на 4 дози). У пацієнтів зі СНІДом доза флюконазолу становить 400 мг/добу. Таке початкове лікування має тривати протягом не менше 14 днів, після чого призначають підтримуючу терапію флуконазолом у дозі 400 мг/добу протягом восьми тижнів. При нетяжкому перебігу можлива первинна монотерапія флуконазолом або ітраконазолом (табл. 91, 92). Імовірність одужання є відносно невисокою. Лікування має тривати до тих пір, поки не буде досягнута мікробіологічна санація ліквору і титр антигенів

криптококозу в лікворі знизиться до значення 1:8 і менше. Ітраконазол також ефективний при криптококовому менінгіті і може бути альтернативою флуконазолу, проте необхідно враховувати його погану проникність через гематоенцефалічний бар'єр.

Профілактика криптококозу актуальна тільки для хворих на СНІД з рівнем CD4+ Т-лімфоцитів <0,2 х 109/л. У цих випадках стандартним методом профілактики є довічне призначення флуконазолу в дозі 100 - 200 мг/добу. Так як частота криптококозу в різних регіонах істотно варіює, таку первинну профілактику криптококозу проводять далеко не скрізь.

Інші грибкові інфекції є рідкісними, тому для їх діагностики застосовують культуральні дослідження різних біосубстратів (крові, ліквору, тканини) і гістологічне дослідження біоптату. Серологічні дослідження не розроблені, за винятком гістоплазмозу.

Терапією вибору при практично всіх опортуністичних грибкових інфекціях є комбінація амфотерицин В + флуконазол або монотерапія амбізомом. Амфотерицин В неефективний щодо Candida lusitaniae, Scedosporium spp. і мало ефективний при лікуванні мікозів, обумовлених зигоміцетів, Trichosporon beigelii і Fusarium spp.

Емпірична терапія при лихоманці неясного ґенезу. Вищезгадані лікувальні підходи рекомендують в тих випадках, коли збудник інфекції відомий. Досить часто, особливо в ранньому періоді грибкової інфекції, за винятком фунгемії, визначити збудника не вдається. Труднощі діагностики та висока летальність пацієнтів з нейтропенією від інвазивних грибкових інфекцій, які нерідко виявляються тільки на аутопсії, змусили розробити концепцію емпіричної антимікотичної терапії. Її проводять у випадках фебрильної лихоманки, рефрактерної до антибіотиків. Лихоманка вважається рефрактерною, якщо фібрилітет зберігається протягом 5-7 днів на тлі застосування антибіотиків широкого спектра дії. В якості стандарту в такій ситуації прийнято вважати застосування амфотерицину В в дозі 0,5-0,6 мг/кг/добу. Флуконазол також може використовуватися для емпіричної терапії. В якості альтернативи можливо призначення амбізому (табл. 91, 92).

Таблиця 92 Протигрибкові препарати. Основні характеристики і

особливості застосування