Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

що параметром, найбільш точно прогнозуючим ефективність фторхінолонів, є відношення величини площі під кривою "концентрація-час" до значення МПК (AUC/МПК). Показано, що адекватний клінічний ефект при застосуванні ципрофлоксацину може бути досягнутий при значеннях AUC/МПК, що перевищують 100. Схожа залежність виявлена при клінічному вивченні ломефлоксацину.

Слід підкреслити, що дані мікробіологічних досліджень in vitro залишаються серйозною основою для проведення раціональної антибактеріальної терапії. Однак не тільки вони в кінцевому підсумку визначають результати антибактеріальної терапії хворого. Взаємодія між антибіотиком, мікроорганізмом і макроорганізмом має складний, комплексний характер, що не піддається точному кількісному аналізу або якісному опису. Дослідження в цьому напрямку мають важливе значення в розумінні механізмів дії антибактеріальних препаратів з метою підвищення ефективності лікування бактеріальних інфекцій.

Емпірична антибактеріальна терапія при імунодефіцитних станах

На тлі імунної недостатності призначають комбіновану терапію препаратами, активними щодо грамнегативних бактерій, наприклад, аміноглікозид в поєднанні з пеніциліном широкого спектру дії (тикарцилін), цефалоспорином третього або четвертого покоління (цефтазидімом) або монобактами. Пеніциліни в поєднанні з інгібіторами бета-лактамаз, карбапенеми (іміпенем/циластатін) і монобактами (азтреонам) призначають, якщо в даній місцевості поширена стійкість до бета-лактамних антибіотиків, або відомо, що хворий заражений стійким штамом. У хворих з чужорідними тілами (наприклад, із судинними катетерами) слід призначити антибіотики, активні щодо грампозитивних бактерій (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, ентерококів): напівсинтетичні пеніциліни, активні щодо стафілококів (оксацилін), а якщо існує значний ризик зараження метициліностійкі грампозитивними бактеріями - ванкоміцин. Додатково до антибіотиків широкого спектра дії слід призначати протигрибкові засоби. При отриманні позитивних результатів посіву і даних про чутливість виділеного збудника призначення слід переглянути.

При виборі антибіотика слід враховувати спектр чутливості збудників в даній місцевості, а також клінічну ситуацію. Якщо відомий збудник, можна припустити, до яких антибіотиків він буде стійкий, ще до визначення

його чутливості. Це особливо важливо при імунодефіцитних станах з наявністю госпітальних (у хворих з судинними катетерами та іншими сторонніми тілами) і позагоспітальних інфекцій. Важливо відстежувати сироваткову концентрацію деяких антибіотиків (аміноглікозидів і ванкоміцину), особливо у тяжкохворих з порушеною функцією нирок і змінами обсягу розподілу, які сповільнюють виведення препарату (збільшують період напіввиведення препарату Т1/2).

Всім пацієнтам з нейтропенією (число нейтрофілів менше 0,5 х 109/л) і лихоманкою слід відразу починати антибактеріальну терапію. Перевага віддається бактерицидним антибіотикам широкого спектру дії, які слід призначати в/в, в максимальних терапевтичних дозах. Емпіричну терапію необхідно проводити і пацієнтам з нейтропенією без лихоманки при наявності симптомів інфекції. Можливе використання різних схем антибактеріальної терапії.

Монотерапія (цефтазидім, цефепім або карбапенеми) при імунодефіцитних станах менш ефективна, ніж комбінована антибіотикотерапія, тому що ці антибіотики не володіють достатньою активністю щодо опортуністичних інфекцій, ентерококів.

Комбінація антисінегнійних β-лактамів, в тому числі інгібіторозахищених (тикарцилін/клавуланат, і перацилін/тазобактам, цефтазидім, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепім, карбапенеми) і аміноглікозидів 3 покоління (амікацин, нетилміцин) має переваги завдяки наявності адитивного або синергічного ефектів, антианаеробної активності, зменшенню ймовірності селекції резистентних штамів; основними її недоліками є нефро-і ототоксичність, ризик розвитку гіпокаліємії.

Комбінація двох β-лактамних антибіотиків (піперацилін+цефтазидім та ін.) характеризується недостатньою активністю щодо S. aureus і Р. aeruginosa.

У лікувальних установах з високою частотою інфекцій, викликаних грампозитивними мікроорганізмами, в якості стартової терапії у пацієнтів з факторами ризику слід призначати комбінацію ванкоміцину і цефтазидіму. До факторів ризику відносяться: симптоми катетерасоційованої інфекції; виражене ушкодження слизових оболонок (мукозит) в результаті хіміотерапії; попередня антибіотикопрофілактика фторхінолонами; встановлена колонізація пеніцилін- і цефалоспоринорезистентними S. Pneumoniae.

Ефективність проведеної антибіотикотерапії оцінюють через 3 дні на підставі збереження чи зникнення лихоманки. При зникненні лихоманки та ідентифікації збудника режим терапії можна змінити для забезпечення

найбільш оптимальної терапії з мінімальним ризиком розвитку несприятливих реакцій і найменшою вартістю лікування. Антибіотикотерапію продовжують до 7 днів або до ерадикації збудника, а також зникнення симптомів інфекції. При наявності нейтропенії бажано, щоб до моменту відміни антибіотика число нейтрофілів перевищувало 0,5 х 109/л.

При негативних результатах мікробіологічних досліджень стартову антибактеріальну терапію слід продовжити до 7 днів. У комплаєнтних пацієнтів без явних ознак інфекції і при негативних культурах крові можна через 2 дня перейти до пероральної терапії (амоксицилін/клавуланат + ципрофлоксацин).

Збереження лихоманки більше 3 днів на тлі антибактеріальної терапії може вказувати на: небактеріальну інфекцію; наявність антибіотикорезистентних мікроорганізмів; розвиток вторинної інфекції; недостатні концентрації антибіотика в сироватці крові і тканинах; алергічний характер лихоманки.

В деяких випадках зникнення лихоманки навіть при оптимальній антибактеріальній терапії відбувається на 4-5-й день, тому слід провести ретельне обстеження пацієнта.

При збереженні лихоманки на 4-7-й день і за відсутності вказівок на перераховані вище причини неефективності стартового режиму можливі наступні альтернативи: 1) продовжити стартову терапію, 2) скасувати або додати антибактеріальні препарати, 3) додати протигрибковий препарат (інтраконазол, флуконазол в/в) з зміною або без зміни режиму стартової антибіотикотерапії.

Якщо стан пацієнта не погіршився, доцільно продовжити попередню терапію. При прогресуванні захворювання слід змінити стартовий режим. Так, при виділенні Corynebacterium spp., Ентерококів або стрептококів, а також при появі ознак загрозливого для життя сепсису, доцільно додати ванкоміцин.

Пацієнту з гарячкою протягом 1 тижня, незважаючи на використання антибіотиків широкого спектра дії в адекватних дозах, слід застосувати протигрибковий препарат. Тривалість терапії визначається тяжкістю інфекції (від 2 тижнів до 6 місяців).

З метою імунокорекції на фоні та після комбінованої антибіотикотерапії бажано призначати в/венний імуноглобулін: на початку лікування - терапія насичення 1,2-1,5 г/кг за місяць, 4-5 введень з інтервалом в 5-7 днів для досягнення нормальної вікової концентрації сироваткового IgG. Підтримуюча терапія 0,4 г/кг 1 раз в 3-4 тижні при наявності імунодефіциту

за гуморальним типом. Використовуються ростові фактори (філгастрім, нейпоген) при нейтропенії і при важких інфекціях, інтерферон гама - при важких інфекціях. Пацієнтам з імунодефіцитними станами показана постійна профілактична терапія: бісептол, фторхінолони, макроліди.

Клінічні прояви, профілактика та лікування грипу

У 1-й день захворювання грипом спостерігається різке підвищення температури, до 38-40оС, головний біль, нежить, біль у горлі, може бути сльозотеча, подразнення очей, біль в суглобах. Кашель може з'явитися як

в1-й, так і в 2-й день захворювання. Якщо своєчасно не почати лікування, симптоми посилюються. Тому надто важливо при перших же перерахованих ознаках відразу звернутися до лікаря.

Якщо після підтвердження у хворого наявності вірусу грипу почато правильне лікування, то вже на 2-й - 3-й день стан хворого поліпшується. Як показала практика, при вчасному звертанні до лікаря, хворий видужує протягом 7-9 днів.

Фази розвитку захворювання. Вірус потрапляє в організм людини повітряно-краплинним шляхом або при прямому контакті (через рукостискання, через предмети, грип A(H1N1). При зараженні вірусом уражується слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. Потім вірус спускається по дихальних шляхах і вражає легеневі тканини. Після цього починають виявлятися симптоми, перераховані вище.

Але ці симптоми можуть не виявлятися від 24-х до 48-и годин після зараження. Тому і небезпечний вірус грипу, оскільки заражений, не підозрюючи про те, що він хворий, починає заражати інших людей.

На наступній фазі з’являється віремія, тобто вірус потрапляє в кров і уражає легені.

Причиною смерті унаслідок зараження грипом найчастіше є пневмонія. Розрізняються наступні симптоми ураження легенів: постійний кашель, висока температура. Звичайно, симптоми і тривалість лікування залежать від стану імунної системи хворого.

Виявити штам вірусу можна тільки лабораторним шляхом. Підтвердженим випадком інфікування вірусом грипу вважається

випадок гострого захворювання людини з лабораторно підтвердженим діагнозом за допомогою спеціальних лабораторних тестів.

Інфікування вірусом грипу визначається, якщо:

1.Захворіє гострим респіраторним захворюванням людина, яка була

втісному контакті з хворим з підтвердженим діагнозом грипу.

2.Захворює гострим респіраторним захворюванням людина, яка знаходилася в тісному контакті з хворими тваринами (характерно для каліфорнійського грипу A(H1N1).

3.Захворює гострим респіраторним захворюванням людина, яка подорожувала в місцях, де є хворі з підтвердженим діагнозом грипу в останні 7 днів до початку захворювання.

Загальні заходи по профілактиці грипу:

-уникати близького контакту з людьми, які виглядають хворими, мають прояви температури і кашляють;

-ретельно і часто мити руки водою з милом;

-дотримуватися здорового способу життя, включаючи повноцінний сон, вживання здорової їжі, фізичну активність.

Вакцинація. На думку ВООЗ та багатьох провідних вчених, найефективніший захист від всіх інфекційних захворювань - це вакцинація. Попередження грипу за допомогою щеплення залишається першою лінією оборони в нашій боротьбі з цим захворюванням. Протигрипозну вакцинацію, як правило, проводять в період між жовтнем і листопадом. Рекомендується проводити щорічну імунізацію, оскільки було показано, що вакцини попередніх років менш ефективні проти штамів грипу поточного року. Слід також пам'ятати, що імунітет до грипу розвивається протягом двох тижнів після щеплення. Експертами ВООЗ проводиться моніторинг зміни в антигенному складі вірусів, що допомагає модернізувати вакцини для ефективнішого захисту організму від нових вірусів грипу.

Найбільш ефективні і безпечні в даний час є спліт-вакцини - вакцини

зрозщеплених вірусів, з яких видалені токсини, такі вакцини включають 4 антигени на кожен з трьох типів вірусу грипу. Профілактична ефективність вакцин цього класу коливається в інтервалі від 75 до 96%. Класичним прикладом препаратів цього класу є вакцини «Інфлувак» (Голландія) і «Ваксігрип» (Росія).

Залежно від різних умов, вакцинація дає 70-90%-ну гарантію того, що людина не захворіє грипом. Вакцинація 80% колективу (школярів, співробітників фірми, підприємства) дозволяє понизити захворюваність грипом до нульових значень. Щеплення проти грипу на 50-60% знижують захворюваності всіма ОРЗ.

Погляд, що вакцини перенавантажують імунітет або зовсім пригнічують його, помилковий. Це невірно хоч би тому, що сенс вакцин полягає

встимулюванні імунітету, а не в його придушенні. З іншого боку, щодня

зїжею, з диханням і через шкіру в організм людини поступають тисячі