Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

вий прийом при безперервному (щоденному) варіанті знижує їх побічні ефекти на шлунково-кишковий тракт і функцію надниркових, зберігаючи при цьому достатню клінічну ефективність. При альтернативному варіанті встановлену 48-год. дозу глюкокортикостероїдів призначають одноразово вранці через день, що зменшує частоту і тяжкість таких побічних ефектів, як зниження функції наднирників, появу інтеркурентних інфекцій і посилення катаболізму. При інтермітуючому варіанті терапії глюкокортикостероїдами прийом встановленої сумарної тижневої дози препарату здійснюється протягом 3–4 днів, а в дні тижня, що залишилися, робиться перерва, що також знижує побічні ефекти препаратів.

Після досягнення ремісії або адекватного контролю захворювання під впливом глюкокортикостероїдної терапії необхідно понизити дозу препарату або відмінити його. Швидкість зниження дози глюкокортикостероїдів визначається величиною їх первинного дозування і тривалістю їх прийому. У хворих, що одержували спочатку високі і дуже високі дози глюкокортикостероїдів протягом декількох тижнів, ця доза може зменшуватися на 10 % з інтервалом в 4 дні. Якщо ж хворий отримував цю дозу протягом декількох місяців, то 10% зменшення первинної дози слід проводити з інтервалом в декілька тижнів. У хворих, що одержували середні дози ГК, знижувати їх на 10 % можна кожні два тижні. У хворих, що тривало одержували середні, високі і дуже високі дози глюкокортикостероїдів, при зниженні дозувань, коли вони досягають 7,5 мг преднізолону або 6 мг медролу на добу, в подальшому зменшувати дозу слід на 1 мг в місяць для адекватнішого відновлення гіпоталамо-гіпофізарно- надниркової функції. Тест з АКТГ дозволяє судити про відновлення гіпофізарно-наднирникової функції. При проведенні цього тесту її відновлення констатується, якщо через 30 хв. після введення 250 мкг АКТГ в/м рівень плазмового кортизолу підвищується на 6–20 мкг/мл.

Вираженість імунодепресивного ефекту глюкокортикостероїдів не завжди корелює з протизапальним ефектом. Найбільш суттєвий імунодепресивний ефект in vitro демонструють метилпреднізолон і бетаметазон, проміжний дексаметазон, преднізолон, гідрокортизон і найменший преднізон. Преднізолонові еквіваленти глюкокортикостероїдів представлені в таблиці 87 (один еквівалент рівний 5 мг преднізолону).

Таблиця 87

Глюкокортикостероїди для в/м і в/в введень і їх преднізолонові еквіваленти

Примітка: один еквівалент дорівнює 5 мг преднізолону.

Застосування глюкокортикостероїдів зв'язане з можливістю ускладнень, ризик яких асоціюються з рівнями їх дозувань і тривалістю використання. Найбільш часті ускладнення глюкокортикостероїдної терапії представлені в таблиці 88.

Глюкокортикостероїди добре переносяться вагітними. Плацента володіє здатністю конвертувати преднізолон і метилпреднізолон в неактивний преднізолон. В той же час, дексаметазон вільно проходить через плаценту, у зв'язку з чим його концентрація у матері і плода однакова. Виходячи з цього, якщо глюкокортикостероїди показані для лікування вагітною, то повинні використовуватися преднізолон або метилперднізолон.

Основними показаннями для призначення глюкокортикостероїдів при патології імунної системи є аутоімунні захворювання, системні і геморагічні васкуліти, гломерулонефрит, хвороба Крону, неспецифічний виразковий коліт, аутоімунний гепатит, міокардит, бронхіальна астма, саркоїдоз легенів, гемобластози, алергічні захворювання, включаючи анафілактичний шок, синдром відторгнення трансплантату.

Антибіотикотерапія імунодефіцитних станів

Результат інфекційного процесу залежить від властивостей патогена і імунної відповіді (імунокомпетентність, імунопатологія, рівень запалення і т.д.).

Умовно-патогенні мікроби не викликають хвороби у більшості людей і є нормальними мешканцями шкіри і слизових оболонок. Причина їх активації - недостатня резистентність організму - імунодефіцит. Тому основою інфекційно-запальних хвороб у імуноскомпрометованих людей служать природжені або придбані, гострі і хронічні імунодефіцитні стани, які створюють сприятливі умови для розмноження мікробів, що у нормі постійно елімінуються чинниками імунітету. Прикладом поширеного гострого імунодефіциту є синдром простуди, коли на фоні гіпотермії організму пригнічується природна резистентність до умовно-патогенних мікробів.

Для різних імунодефіцитних станів характерний певний спектр мікроорганізмів, що викликають інфекційне захворювання.

Недостатність гуморального імунітету. Діти з вродженою чи набутою гіпогамаглобулінемією або дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також зі СНІДом - схильні до інфекцій, викликаних піогенними некапсульованними мікроорганізмами (пневмококи, менінгококи, H.influenzae тип В або нетиповані штами, стафілококи).

Недостатність клітинного імунітету. Т-лімфоцити та їх ефекторні клітини відіграють важливу роль в захисті організму від внутрішньоклітинних бактерій, в т.ч. Salmonella, Listeria spp., Nocardia spp., грибів, деяких вірусів і Pneumocystic carinii.

Нейтропенія - небезпечний поріг для розвитку інфекцій виникає при зниженні рівня гранулоцитів в крові менше 1000/мкл, високий ризик - <500/мкл, дуже високий ризик - <100/мкл. Нейтропенічна лихоманка характеризується підвищенням температури тіла і виникає найчастіше при зниженні кількості нейтрофілів менше 0,5 х 109/л. Лихоманка у пацієнтів з нейтропенією в 80% випадків пов'язана з розвитком інфекції.

Найбільш частими бактеріальними збудниками інфекції у пацієнтів з нейтропенією є аеробні грампозитивні коки (S.aureus, S.epidermidis, стрептококи, ентерококи); грамнегативні палички (Е.сoli, К.pneumoniae, Р.aeruginosa), а також грампозитивні мікроорганізми, що пов'язано з використанням в/в пристроїв, порушенням цілісності слизових оболонок при хіміотерапії, проведенням антибіотикопрофілактики фторхінолонами та іншими антибіотиками. У пацієнтів, які отримували антибіотики широкого спектру дії, частими збудниками вторинних і, меншою мірою, первинних інфекцій є гриби (Candida spp., Aspergillus spp.).

Аспленія і функціональний аспленізм приводять до схильності до блискавичної течії інфекційних захворювань, викликаних пневмококами, менінгококами і H.influenzae типу В.

При тяжких порушеннях функції печінки підвищений ризик бактеріємії, спричиненій E.coli та іншими грамнегативними ентеробактеріями, а також грибами.

Хворі з нефротичним синдромом схильні до інфекцій, викликаних пневмококами, грамнегативними паличками і H.influenzae типу В. У них високий ризик розвитку септичного перитоніту.

Тому основним лікувальним заходом служить антибактеріальна терапія, зокрема, використання антибіотиків. Однак спроби «стерилізувати» хворого антибактеріальними засобами ведуть до дисбактеріозів, мікозів, до виникнення вірулентних штамів мікробів, резистентних до багатьох антибіотиків, а також хронізації запальних процесів, що створює нові проблеми. Отже, антибактеріальна терапія в багатьох випадках не тільки не виліковує хворого, але, навпаки, сприяє переходу процесу в рецидивуючий, хронічний через порушення ендоекології організму.

Мікробіологічні та фармакодинамічні фактори, що визначають клінічний ефект антибіотикотерапії. При плануванні антибактеріальної терапії та прогнозуванні її ефективності зазвичай використовують дані бактеріологічного дослідження з метою ідентифікації виду мікроорганізму - збудника інфекційного процесу і визначення його чутливості. У той же час передбачити клінічний ефект антибактеріального препарату

у конкретного хворого досить складно, тому що є багато факторів, які в кінцевому підсумку впливають на можливі результати антибактеріальної терапії - одужання, відсутність ефекту або рецидив захворювання. Ці фактори можна розподілити на три групи:

-фактори макроорганізму - імунна система людини та її взаємодія зі збудником і антибіотиком;

-фармакодинамічні фактори взаємодії антибіотика і мікроорганізму

вумовах макроорганізму - бактерицидну дію, активність в субінгібуючих концентраціях, постантибіотичний ефект;

-фармакокінетичні фактори.

Антибіотики й імунітет. Одним з найважливіших факторів, що визначають результат інфекції поряд з етіотропної антибіотикотерапією, є імунна система людини. У хворих з набутими або уродженими імунодефіцитними станами інфекції можуть розвиватися блискавично, характеризуватися швидкопрогресуючою течією, при цьому ефективність антибактеріальних препаратів у них істотно знижена. Для багатьох імунодефіцитних станів характерний розвиток певних інфекцій: наприклад, пневмонія, викликана Pneumocystis carinii, у хворих на СНІД, пневмококовий сепсис після спленектомії.

Із сказаного виходить, що без відновлення реактивності організму, пригнічення тільки мікрофлори часто є недостатнім для повного одужання. Більш того, багато антибактеріальних засобів пригнічують імунітет, створюють умови для контамінації організму резистентними до антибіотиків штамами. Ще більш посилює проблему поширене «профілактичне» застосування антибактеріальних засобів при вірусних інфекціях. Основні шляхи вирішення проблеми: одночасне застосування антибіотиків і засобів, що нормалізують пригніченні ланки системи імунітету; додаткове застосування засобів імунореабілітації; максимальне збереження і відновлення ендоекології організму. В даний час дуже актуальна розробка схем застосування антибіотиків при імунодефіцитах, що зустрічаються як у новонароджених, так і у дорослих при лікуванні цитостатиками, гормонами і при інших впливах.

В останні роки активно розробляються і впроваджуються в клінічну практику методи стимуляції і корекції порушеного імунітету: вакцини для профілактики і лікування інфекцій, замісна терапія імуноглобулінами, стимуляція гранулоцитів факторами зростання. Останній метод широко застосовується при профілактиці інфекційних ускладнень у хворих з нейтропенією, а також при антибактеріальній терапії у хворих