Материал: Ключевые слайды по РА 4 курс
Внесуставные (системные) проявления РА
•Ревматоидныеузелки;
•Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальныйартериит);
•Васкулитыдругихорганов;
•Невропатии (мононеврит,полиневрит);
•Плеврит, перикардит;
•СиндромШегрена;
•Поражениеглаз (склерит,эписклерит);
•Интерстициальноезаболеваниелегких
Осложнения РА
•Вторичный амилоидоз;
•Вторичный остеоартроз;
•Генерализованный остеопороз;
•Атеросклероз;
•Остеонекроз;
•Туннельные синдромы;
•Подвывих атланто-аксиального сустава
Пример формулировки диагноза
РА серопозитивный,развернутая стадия, активность III (DAS28 - 5,6), эрозивный (R II ст.), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (+), ФК II.
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
Рекомендации по лечению РА
Цель лечения - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (А), а также снижение риска коморбидных заболеваний (C).
Медикаментозная терапия:
•НПВП: Для уменьшения болей в суставах
•ГК (низкие/средние дозы) в комбинации с БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при непереносимости БПВП;
•БПВП: всем пациентам как можно раньше (А):
•Метотрексат – препарат «первой линии» для лечения РА(А): начальная доза 10 - 15 мг/нед. Увеличением на 5 мг каждые 2 - 4
нед. до 20-25 мг/нед. (+фолиеваякислота);
•Лефлуномид, сульфасалазин при противопоказаниях к метотрексату (А)
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2017
ГИБП,зарегистрированные для лечения РА
Механизм действия |
Мишень |
Препараты |
|
|
|
Подавление фактора некроза |
ФНО-альфа |
Инфликсимаб |
опухоли (ФНО) альфа |
|
Адалимумаб |
|
|
Этанерцепт |
|
|
Цертолизумаб пэгол |
|
|
Голимумаб |
Деплеция В-лимфоцитов |
CD20-поверхностный |
Ритуксимаб |
|
антиген В-лимфоцитов |
|
Подавление костимуляции |
CD80,CD86,CD28 |
Абатацепт |
Т-лимфоцитов |
|
|
Подавление биологических |
Рецептор ИЛ-6 |
Тоцилизумаб |
эффектов интерлейкина 6 (ИЛ-6) |
|
|
При недостаточной эффективности «первого» ГИБП (отсутствие ремиссии через 6 мес) следует переключиться на другой ГИБП.
Если в качестве «первого» ГИБП использовали и-ФНО-α, то следует переключиться на препарат с другим механизмом действия или ТОФА.
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2019
ГИБП при РА
•При недостаточной эффективности монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП в течение ≥ 3-х месяцев.
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2019 НИИР. Российские центры (кабинеты) терапии генноинженернымибиологическими препаратами.2011
Оценка ответа на терапию
Уменьшение DAS 28 |
>1,2 |
0,6-1,2 |
<0,6 |
|
|
|
|
Конечное значение |
|
|
|
DAS 28 |
|
|
|
|
|
|
|
<3,2 |
Хорошийэффект |
Удовлетворительный |
Без эффекта |
|
|
эффект |
|
|
|
|
|
3,2-5,1 |
Удовлетворительный |
Удовлетворительный |
Без эффекта |
|
эффект |
эффект |
|
|
|
|
|
>5,1 |
Удовлетворительный |
Без эффекта |
Без эффекта |
|
эффект |
|
|
|
|
|
|
4 курс Дисциплина: факультетская терапия
Выполнили: Осипянц Р.А., Троицкая Е.А.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. акад. Е.Л. Насонова, 2019 НИИР. Российские центры (кабинеты) терапии генноинженернымибиологическими препаратами.2011