Учебное пособие: Хронический дуоденит (алгоритм диагностики и лечебной тактики)

Алгоритм антихеликобактерной терапии

Таблица 4. Схемы эрадикационной терапии инфекции Н.pylori по Маастрихтскому соглашению (2000)

После антихеликобактерной терапии, до стихания воспалительных явлений со стороны слизистой желудка и ДПК, желательно проводить долечивание антисекреторными препаратами (омепразол в дозе 20 мг утром, или в 14 часов, последнее предпочтительнее). Поддерживающую терапию можно проводить в амбулаторных условиях.

При неэффективности проводится:

Второй этап лечения

При отсутствии эрадикации Н. pylori, назначается терапия второй линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия обычно назначается на 7-10 дней. После второго этапа вновь показано долечивание антисекреторными средствами.

Если и после второго этапа лечения эрадикация не достигнута, или после успешной эрадикации вновь возникает рецидив, назначается:

Третий этап

Необходимо тщательное дообследование больного на предмет исключения хронического дуоденита другой этиологии, а на период диагностики назначается антисекреторная терапия и терапия антацидными препаратами. Если положительный эффект достигнут, то необходима дальнейшая поддерживающая терапия антисекреторными средствами, либо постоянно, в половинной дозе, или терапия "по требованию". При хеликобактер-ассоциированном процессе с отсутствием эрадикации и после второй линии терапии, следует и дальше подбирать терапию с учетом возможной устойчивости бактерий, так называемую терапию третьей линии, или спасительную (salvage) [Gomollon F., Sicilia В., и соавт, 2000; Sebesta Ch., Holler E. и соавт., 2002]. Литературных данных о результатах применения терапии третьей линии очень мало и делать какие-нибудь выводы пока преждевременно.

Терапия функциональных расстройств моторно-тонической функции ДПК и желчеотделения у больных хроническим дуоденитом

Фармакотерапия при гипофункции желчного пузыря и нормальной моторной функции ДПК

При данном виде моторных нарушений основными препаратами являются средства, влияющие на моторику желчного пузыря:

А. Холеретики:

o Препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, холензим, лиобил, препараты хено-дезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот).

o Синтетические препараты (оксафенамин, никодин, циквалон).

o Препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, холафлукс, холагол, фебихол, хофитол, гепабене, хепель, гепатофальк-планта и др.)

o Гидрохолеретики, увеличивающие водный компонент желчи (кислотонезависимая фракция желчи) - салицилаты, валериана, минеральные воды, гимекромон (одестон).

В. Холекинетики:

o Домперидон, холецистокинин, питуитрин, сульфат магния, оливковое масло, яичные желтки, сорбит, ксилит, холосас.

С. Спазмолитики:

o селективные миотропные спазмолитики предпочтительны. Дюспаталин является препаратом выбора, т.к. оказывает нормализующий эффект на моторику ДПК и желчного пузыря, не вызывает гипо- и атонии.

Обязательно при гипокинетических расстройствах желчного пузыря наряду с холеретиками и холекинетиками является назначение полиферментных препаратов (креон 10000). Ферментные препараты вызывают благоприятную реакцию со стороны поджелудочной железы и в целом положительно влияют на процесс пищеварения.

Фармакотерапия дисфункции сфинктера Одди

Основной алгоритм:

· 1 тип дисфункции сфинктера Одди требует проведения папиллосфинктеротомии.

· При наличии 2-го и 3-го типов - возможно проведение лекарственной терапии.

· При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика.

Консервативное лекарственное лечение осуществляется в зависимости от клинико-функциональных синдромов, как правило, комбинированное, направленное в первую очередь на восстановление проходимости сфинктера Одди и оттока желчи. Для решения данной задачи применяется весь перечисленный выше арсенал медикаментозных средств, при этом предпочтение отдается селективным спазмолитикам (дюспаталину). Дюспаталин обладает повышенной тропностью к сфинктеру Одди, в 20-40 раз превышая тропность папаверина. Показано применение также препаратов урсодезоксихолевой кислоты, однократно в вечерние часы, месяц - полтора.

· Положительный эффект также могут дать средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процесс пищеварения в ДПК. В первую очередь, при наличии микробной контаминации двенадцатиперстной кишки, исключая пилорический хеликобактер, необходимо проведение деконтаминирующей терапии такими лекарственными средствами как доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки, тетрациклин 0,25 г 4 раза в сутки, фуразолидон 0,1 г 3 раза в сутки, эрсефурил 0,2 г 4 раза в сутки, интетрикс по 1 капсуле 4 раза в сутки (1-2 недельных курса).

· После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ, хилак-форте, энтерол и др.) и пребиотиков (дюфалак), которые можно назначать одновременно с антибиотиками.

· Показано применение и ферментных препаратов (креон 10000/25000), сорбентов, антисекреторных средств (ингибиторы протонной помпы), показано при гиперхлоргидрии и назначение буферных антацидных средств (содержащих алюминий): маалокс по 1 дозе через час после еды на 5-7 дней. Использование буферных антацидов предотвращает повреждение деконьюгированными желчными кислотами слизистой кишечника и устанавливает оптимальный рН для работы ферментов поджелудочной железы.

· При неэффективности консервативного лечения проводится вышеуказанные оперативные мероприятия.

Купирование острого болевого синдрома при гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей

· 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или платифиллина гидротартрата (1 мл 0,1% раствора), либо метацина (2 мл 1% раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно с введением М-холинолитиков вводят анальгетики: ненаркотические - анальгин (2 мл 50% раствора) либо трамал (парантерально 50-100 мг).

· При болевом синдроме умеренной интенсивности целесообразно назначение селективных спазмолитиков (дюспаталин).

· Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид). Препараты показаны только для кратковременного применения, купирования колики, но не для курсового лечения.

При сочетанной дискинезии по гиперкинетическо-гипертоническому типу ДПК и ЖВП препаратом выбора является селективный спазмолитик дюспаталин.

При отсутствии перечисленных препаратов возможно кратковременное применение препаратов, содержащих анальгетики и спазмолитические средства - баралгин, спазган, спазмалгин и др.).

При наличии рвоты показано введение бимарала в/в, в/м по 1 ампуле (10 мг), либо церукала в/в, в/м по 2 мл, или мотилиума 20 мг внутрь или на язык (лингвальная форма). При отсутствии данных средств возможно применение димедрола (1-2 мл 2% раствора) или супрастина (1 мл 2% раствора).

Применение желчегонных препаратов при гиперкинезе желчного пузыря и ДПК противопоказано, как и любых веществ, в том числе и продуктов питания, стимулирующих холекинез и холерез.

Отток желчи и панкреатического секрета может быть затруднен вследствие воспаления большого дуоденального соска, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов, выделяющихся с желчью. Подбор препаратов, доз и продолжительности проводится индивидуально с учетом микрофлоры.

Основной целью лечения больных моторной дисфункцией двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта на фоне хронического дуоденита является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам [показать] .

Терапия гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки и гипомоторной дискинезии желчного пузыря

· Данная форма дискинетических расстройств проявляется в основном диарейным синдромом. Если данная форма дискинезии сопровождается спазмом сфинктера Одди, то препаратом выбора в данном случае будет дюспаталин.

· При сочетании данной формы дискинезии с дисбалансом в кишечной микрофлоре, показан прием препарата хилак-форте (30-60 капель 3 раза в день во время еды) на срок 2 недели или лактулозы (дюфалак) в дозе 3-10 мл.

· При повышенном закислении в ДПК необходим прием антацидов, если преобладает диарея - фосфалюгель или смекта (через 1 час после еды и на ночь).

· При выраженном метеоризме и запоре - альмагель НЕО, релцер и прочие препараты, содержащие симетикон или диметикон.

Лечение дуоденостаза в сочетании с гипомоторной дискинезией желчного пузыря

Терапия строится в первую очередь с учетом степени компенсации.

· При компенсированном дуоденостазе достаточно назначение дробного питания - пищу больной принимает 5-6 раз в день, небольшими порциями. Пища должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, насыщенной витаминами (главным образом, группы В и В1 в первую очередь), при небольшом содержании клетчатки.

· При декомпенсированном дуоденостазе применяют энтеральное питание через назоеюнальный зонд. При выраженных нарушениях электролитного баланса назначается парентеральное введение растворов солей и аминокислот. Показано промывание ДПК минеральной водой с низкой минерализацией ("Боржоми", "Бжни", "Джермук", "Ессентуки N4", "Нарзан", "Рычал-Су" и т.п.), дренирование ее с одновременным промыванием. Все эти мероприятия показаны в основном при декомпенсированном дуоденостазе и проводятся в условиях хирургических отделений.

· При наличии признаков дуоденальной гипертензии и ДГР и при необходимости длительного применения препаратом выбора является миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин), так как его длительное применение практически не вызывает вторичной атонии мышечных элементов кишки. Эффективность дюспаталина при ДГР описана во многих работах.

· Хороший эффект при хронической дуоденальной непроходимости дает применение ферментных препаратов (креон 10000/25000). Применение данных ферментных препаратов в виде мини-микросфер (креон 10000/25000) позволяет эффективно корригировать не только нарушения пищеварения, но и купировать клинические проявления, связанные с вовлечением в патологический процесс при дуоденостазе поджелудочной железы.

Максимальный терапевтический эффект в купировании основных синдромов: синдрома боли и синдрома диспепсии - отмечается при назначении комбинированной терапии современных ферментных препаратов (Креон) и современных селективных спазмолитиков, с высокой тропностью к сфинктеру Одди (мебеверин). Оба препарата, имея разные механизмы воздействия на болевой синдром и диспепсию, при комплексном применении, дополняют эффект друг друга и позволяют в более короткие сроки достичь клинического результата.

Таблица 5. Механизмы купирования боли и диспепсии ферментными препаратами и спазмолитиками при дисфункциях билиарного тракта

· При компенсированном и субкомпенсированном дуоденостазе показано назначение прокинетиков - метоклопрамид (церукал) или домперидон (мотилиум) по 5-10 мг за 20 минут до еды 3 раза в день в течение месяца. Возможно, особенно при наличии депрессивных состояний, применение препарата эглонил по 50 мг 2-3 раза в день или 2 мл 5% р-ра в/м 1-2 раза в день.