Учебное пособие: Хронический дуоденит (алгоритм диагностики и лечебной тактики)

В настоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счет назначения врачами пациентам с ХП с выраженным болевым синдромом микрокапсулированных ферментных средств, покрытых кишечно-растворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным средствам относится ферментный препарат последнего поколения Креон 25000, содержащий не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению у больных с ХП, но и содержащий протеазы (1 000 ЕД) в количестве достаточном для коррекции болевого синдрома. Следует помнить, что назначать препарат Креон 25000 для купирования болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства принималась больным до приема пищи. Именно эта часть препарата и выключает нежелательный интенсивный выброс холецистокинин-рилизинг фактора приводящий к появлению боли.

Учитывая текущий уровень понимания патогенеза боли, на сегодняшний день не существует золотого стандарта для лечения боли при хроническом панкреатите. Рекомендуется мультидисциплинарный индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом индивидуальной картины заболевания.

Поскольку эффективность всех групп препаратов для купирования боли (за исключением, опиатных анальгетиков) не является строго доказанной, то выбор препарата делается исходя, в первую очередь, из безопасности и переносимости терапии.

Таблица 7. Механизмы купирования боли ферментными препаратами и спазмолитиками при хроническом панкреатите

Учитывая высокий профиль безопасности креона и дюспаталина, наличие значительного числа исследований, подтверждающих их эффективность, их воздействие также на другие патогенетические звенья при хроническом панкреатите, оправданно начинать терапию болевого синдрома с назначения комбинации данных препаратов (табл. 7)

· Применение креона 25000 с каждым приемом пищи + дюспаталин 400 мг/сут

Далее при необходимости проводится включение в терапию препаратов из других фармакологических групп (ненаркотические анальгетики, ингибиторы протонной помпы и т.д.).

Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяются малоинвазивные и эндоскопические методики.

· Только если все возможные консервативные методики, примененные для купирования боли исчерпаны, включая малоинвазивные вмешательства, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения.

Вариант оперативного пособия выбирается в зависимости от этиологии панкреатита, клинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемого механизма боли.

2. Терапия клинических проявлений экзокринной недостаточност поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Эффективная коррекция симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы (диарея, стеаторея, диспепсия, потеря веса) требует назначения адекватной дозы ферментного препарата. Ниже представлен алгоритм подбора дозы ферментного препарата при хроническом панкреатите (рис. 4). Необходимо отметить, что данные рекомендации составлены с учетом использования ферментных препаратов в современной галенической форме, поскольку таблетированные препараты не обеспечивают необходимый уровень активности ферментов, в первую очередь липазы, в двенадцатиперстной кишке.

Эффективность микросферических препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для их производства, во-вторых, особой их формой (микрогранулы размером от 0,3 до 2,0 мм), обеспечивающей равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное с пищей прохождение в двенадцатиперстную кишку. В ряде исследований было выявлено, что диаметр микросфер должен составлять 1,4±0,3 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение вместе с пищей через пилорический сфинктер. По этому показателю минимикросферический препарат Креон имеет преимущество не только перед таблетированными препаратами, но и перед микро-таблетированными ферментными препаратами. Диаметр микросфер Креона колеблется от 0,3 до 1,2 мм, в то время как у микротаблетированных препаратов все микротаблетки, заключенные в капсулу, имеют в диаметре 2,0 мм. Кроме того, рН-чувствительная оболочка микросфер защищает фермент от разрушения в желудке. Сами гранулы помещены в рН-чувствительные капсулы, которые защищают микросферы от преждевременной активации в ротовой полости и пищеводе и облегчают прием препарата. Капсулы достигают желудка, где и растворяются, высвобождая микросферы. В двенадцатиперстной кишке, при значении рН около 5,5 растворяется оболочка минимикросфер, и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

Согласно нашим данным Креон при хроническом панкреатите должен назначаться в следующих дозах:

· 10000 МЕ - 5 раз в день (суточная доза 50 000 МЕ) при отсутствии экзокринной недостаточности (тест измерения эластазы-1 не чувствителен при легкой степени экзокринной недостаточность);

· 20000 МЕ - 5 раз в день (суточная доза 100 000 МЕ) при умеренной экзокринной недостаточности;

· 25000 МЕ - 6 раз в день (суточная доза 150000 МЕ) при выраженной экзокринной недостаточности.

3. Профилактика и коррекция нарушений нутритивного статуса при хроническом панкреатите

Важным аспектом лечения пациентов с хроническим панкреатитом является не только коррекция болевого синдрома и клинических симптомов нарушенного пищеварения при хроническом панкреатите, но и восстановление нутритивного статуса пациента, коррекция белково-энергетической недостаточности.

Согласно существующим на сегодняшний день исследованиям показано, что у большинства пациентов с хроническим панкреатитом сохраняется и прогрессирует нутритивная недостаточность несмотря на адекватный клинический ответ на ферментную заместительную терапию. В работе Dominguez-Munoz JE (2006) были представлены данные об оптимизации ферментной заместительной терапии с целью достижения нормального нутритивного статуса у пациентов с хроническим панкреатитом с использованием С13-триглицеридного дыхательного теста.

Соответственно, следование алгоритму подбора дозы ферментного препарата для заместительной ферментной терапии (см. выше) позволяет скоррегировать все симптомы и синдромы экзокринной недостаточности при хроническом панкреатите.

Заместительная терапия креоном 10000/ 25000 у больных с различной степенью экзокринной недостаточности поджелудочной железы на фоне билиарной патологии в сочетании с хроническим дуоденитом не только корригирует нарушения пищеварения и недостаточность питания больного, но также купирует воспаление в паренхиме железы и приостанавливает прогрессирование фиброзных процессов.

Коррекция прочих видов нарушения пищеварения и всасывания зависит от конкретной формы хронического дуоденита и назначения соответствующей этиотропной или патогенетической терапии. Так:

· для целиакии основная терапия - исключение из пищи продуктов пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и замена их продуктами из риса и кукурузы.

· Антибиотикотерапия позволяет добиться хороших результатов при болезни Уиппла и других ассоциированных с инфекционным агентом хронических воспалительных процессов в ДПК. Это относится и к химиотерапии паразитарной патологии, а также к антихеликобактерной терапии хронического гастродуоденита, ассоциированного с Н. pylori, и патологии, связанной с избыточным бактериальным ростом в ДПК и тонкой кишке.

· При избыточном бактериальном росте в толстой кишке лечение начинают с интетрикса по 1 капсуле 3 раза в день. Курс терапии составляет 10-14 дней, с последующим назначением бактериальных препаратов (бифиформ, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др.) на длительный срок (1-2 месяца). Хороший эффект, особенно у лиц со сниженной желудочной секрецией, дает применение препарата Хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день на срок 4 недели. Препарат можно начинать применять сразу после начала антибиотикотерапии, одновременно с ней. Также можно применять и энтерол, особенно при наличии сопутствующей диареи.

· При синдроме диареи также показано назначение, особенно при гипермоторной диарее, лоперамида (имодиум) по 2 мг 3-4 раза в день до полного купирования синдрома. Хороший эффект дают обволакивающие и вяжущие средства (смекта, неоинтестопан, альмагель, фосфалюгель, маалокс, фитопрепараты). При метеоризме показано применение препаратов эспумизана, метеоспазмила, панкреофлата, пепфиза и др., способствующих рассасыванию газов. Необходимы и специфические мероприятия, направленные на коррекцию нарушенного тонкокишечного пищеварения и всасывания. Это, прежде всего диета с высоким содержанием белка (до 130-150 г в сутки), витаминов, в том числе с помощью специальных энтеральных смесей для лечебного питания (энпиты), на период до 10 суток, снижением жира до 50% от нормы (30-40 г) и замещением на среднецепочечные триглицериды, которые всасываются, минуя процесс мицеллообразования. Пища должна содержать 400-500 г углеводов. Из пищевого рациона исключают сырые овощи и фрукты, плохо переносимые продукты (индивидуально).

· При атрофических процессах в слизистой оболочке ДПК и других отделах тонкой кишки показано применение препаратов обладающих мембран-стабилизирующим действием (эссенциале форте, эссенциале Н, фосфоглив и др). Терапия синдрома дуоденальной гормональной недостаточности прежде всего должна быть направлена на лечение основной причины хронического воспалительно-дистрофического процесса в ДПК. Кроме того, положительный эффект наблюдается от дробного питания, витаминотерапии, фитотерапии, проводимой в течение 2-3 и более месяцев.

· При наличии дуоденостаза проводятся мероприятия по его медикаментозной коррекции (см выше).

· При наличии меньероподобного синдрома хороший эффект наблюдается от применения атропинсодержащих лекарственных средств, препаратов: бетасерк, аэровит, торекан, винпоцетин.

Лечение особых форм и вторичного дуоденита, его успех, зависят в первую очередь от лечения основного заболевания, тех факторов, которые его вызвали.

Своевременная коррекция вторичных моторных и секреторных расстройств двенадцатиперстной кишки приводит к более быстрому и полноценному восстановлению или поддержанию функций региона ДПК. Этого можно добиться с помощью современной заместительной ферментной терапии, которая сделает процесс обратимым, или будет поддерживать качество жизни, по состоянию пищеварения, на удовлетворительном уровне.

Дальнейшее ведение больного

Больных хроническим дуоденитом лечат в амбулаторных условиях, назначая препараты в режиме "по требованию". Больные с атрофическим дуоденитом, нарушением дуоденальной проходимости, хроническим панкреатитом, патологией ЖВП подлежат динамическому диспансерному наблюдению с проведением 1 раз в 1-2 года контрольных эндоскопических, ультразвуковых и лабораторных (копрология) исследований. Терапия данных пациентов строится в соответствии с выраженностью функциональных расстройств.

Обучение больного

В успехе терапии хронического дуоденита большое значение имеет понимание больным необходимости внести коррективы в образ жизни, соблюдения всех рекомендаций по общему режиму и диете. Больного необходимо ознакомить с физиологией пищеварения, объяснить значение и необходимость применения конкретных современных ферментных препаратов в адекватных дозировках. Нужно объяснять пациентам, что систематическое лечение и выполнение всех рекомендаций врача убережет его от возможных осложнений в дальнейшем.

Прогноз

Обычно благоприятный. Опасность для больного представляют прогрессирующая дуоденальная непроходимость, синдром мальдигестии/мальабсорбции, а при наличии персистенции Н. pylori (гастродуоденит) трансформация заболевания в язвенную болезнь и развитие рака желудка.

Рекомедуемая литература

1. Авдеев В. Г. Дискинезия двенадцатиперстной кишки и хронический дуоденит. Руководство по гастроэнтерологии в трех томах. Под ред. Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. 1995. 3:350-359 с.

2. Антонович В. Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 1987. 400 с.

3. Аруин Л. И., Григорьев П.Я., Исаков В. А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам. 1993. С. 362.

4. Белоусов А.С., Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина. 2002. 424 с.