Учебное пособие: Хронический дуоденит (алгоритм диагностики и лечебной тактики)

· Наличие желудочной метаплазии дает верный ключ к диагнозу пептического дуоденита [Hoedemacher P.J., 1970; Рatrick W.J.A. и соавт., 1974; Franzin G. и соавт., 1982]. Решающим фактором, индуцирующим желудочную метаплазию, является фактор повышенного закисления в ДПК.

· Желудочная метаплазия представляет собой благоприятную почву для колонизации этих участков Н.pylori, развития ассоциированного с данными бактериями дуоденита и язвенного процесса в ДПК.

Гиперплазия бруннеровых желез выражается в увеличении их количества и общего размера самой железы, что лучше всего представлено в луковице ДПК. Подобно желудочной метаплазии, гиперплазия бруннеровых желез более часто встречается у мужчин. М. Р. Конорев и соавт. (2003) предлагают морфологически выделять следующие виды дуоденитов:

· неатрофические;

· атрофические;

· хеликобактерные;

· нодулярные;

· гранулематозные;

· эозинофильные;

· лимфоцитарные;

Хронические дуодениты, сопровождающиеся желудочной метаплазией (пептический, хеликобактерный дуодениты, язвенная болезнь ДПК) и другими специфическими морфологическими признаками, выделяют в отдельный вид специфических (особых) дуоденитов. К характерным для них признакам относят:

· появление большого количества лимфоидных фолликулов (модулярный дуоденит);

· гранулем (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородние тела, идиопатический гранулематоз);

· эозинофильной инфильтрации (эозинофильный гастроэнтерит);

· гиперрегенераторных процессов на фоне лимфоцитарной инфильтрации (целиакия);

· наличие крупных ШИК-положительных макрофагов инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки ДПК (болезнь Уиппла);

· признаков, характерных для лучевого поражения при радиационном дуодените и др. признаков специфических поражений.

Функциональная характеристика, степень и характер функциональной недостаточности, имеет не меньшее значение, чем морфологическая [Циммерман Я. С., 2000].

Для хронического дуоденита необходимо учитывать:

· степень и вид избыточного закисления ДПК (гиперсекреторный, билиарный, панкреатический, энтеральный, смешанный);

· степень повышенного бактериального заселения ДПК;

· степень нарушения полостного пищеварения и его преобладающий вид (билиарная недостаточность, панкреатическая недостаточность, смешанная);

· степень мальабсорбции;

· степень нарушения барьерной функции;

· степень гормональной дуоденальной недостаточности;

· степень моторной дисфункции, ее преобладающий вид (гипомоторная, гипермоторная, смешанная).

Взяв за основу этиологическую классификацию хронического дуоденита, предложенную М. Р. Коноревым и соавт. (1998; 2003) мы несколько переработали ее и дополнили:

Диагностика

План обследования:

Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза, физикального и эндоскопического обследований, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно-инструментального исследования для исключения вторичной природы дуоденита.

План обязательных клинических и инструментальных методов обследования у больных с хроническим дуоденитом:

· Исследование клинической картины является важным этапом диагностики любого заболевания. Однако следует помнить, что клинические симптомы хронического дуоденита не являются специфичными и не всегда коррелируют с эндоскопическими изменениями. В ряде случаев хронический дуоденит протекает бессимптомно.

· Диагноз хронического дуоденита следует основывать в первую очередь не на клинических проявлениях заболевания, а на результатах инструментальных исследований (в первую очередь эндоскопического и морфологического исследований слизистой оболочки желудка и ДПК).

· Рентгеновское исследование желудка и ДПК.

· Необходимо выявление Н. руlоri (преимущественно с помощью неинвазивных методик).

· Исследование секреторной функции желудка методом 24-часового мониторирования рН.

· УЗИ-исследование печени, ЖВП, поджелудочной железы.

· Полное биохимическое исследование крови.

· Полное копрологическое исследование.

Дополнительные исследования:

· Исследование моторной функции ДПК с помощью периферической компьютерной гастроэнтерографии и/или поэтажной манометрии.

· Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование.

· КТ, МРТ, ЭРПХГ, МРПХГ (по показаниям, в основном для исключения поражения гастродуоденальной зоны заболеваниями опухолевой природы, вызвавшими вторичный дуоденит).

· Колоноскопия (ирригоскопия).

· Исследование фекальной эластазы 1.

Анамнез и физикальное обследование

Клинические проявления хронического дуоденита можно сгруппировать по наиболее часто встречающимся клиническим вариантам, описанным А. А. Шептулиным и А. М. Запрудновым (1991):

Язвенно-подобная форма (основной симптом - "поздняя", "голодная", "ночная", периодическая боль висцерального характера, как правило, без иррадиации, снимаемая приемом пищи, антацидами, антисекреторными препаратами с локализацией в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, отрыжка кислым, запоры). Соответствует данная форма, как правило:

· выраженному и резко выраженному, часто эрозивному бульбиту, ассоциированному с Н. pylori, кислотно-пептическим и алиментарными факторами;

· вторичному дуодениту на фоне язвенной болезни ДПК.

Кислотообразование в желудке в том и другом случае обычно непрерывное, повышенной интенсивности, ощелачивание декомпенсированное.

Гастритоподобная форма (ранний болевой синдром, чаще дистензионного висцерального характера, сопровождающийся симптомами желудочной диспепсии: тяжесть в эпигастрии после приема пищи, тошнота, отрыжка, хронический понос, метеоризм, снижение питания). Соответствует данная форма, как правило:

· гастродуодениту с выраженной атрофией желудочного эпителия, различной этиологии, чаще ассоциированному с Н. pylori;

· вторичному дуодениту на фоне: атрофического гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка; аномалий развития ДПК, вызывающих хроническое нарушение эвакуации пищи из желудка, гастростаз и дуоденостаз.

Кислотообразование в желудке обычно снижено, вплоть до ахилии, возможен выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Холецисто- и панкреатоподобная форма (боли с локализацией в правом или левом подреберье, реже опоясывающего характера, часто по типу желчной колики, связанные с приемом жирной пищи, чувство горечи во рту, иногда тошнота, реже рвота с примесью желчи, хроническая диарея, запор, чаще их чередование, метеоризм, нарушение питания).

Соответствует данная форма, как правило гастродуодениту вторичного происхождения на фоне:

· патологии гепатобилиарной системы;

· патологии фатеральной зоны, папиллита, стриктур протоков;

· дистального дуоденита, в том числе с врожденными аномалиями ДПК;

· хронического панкреатита.

Симптоматика обусловлена транзиторными нарушениями оттока желчи и/или панкреатического сока, развившимися вследствие отека и спазма сфинктера или регургитации содержимого кишки в холедох при дуоденостазе и атонии сфинктера Одди. Отсутствует органическая природа заболевания, выявляемая доступными сегодня методами обследования больного. Кислотообразование в желудке может быть снижено, сохранено или, реже, повышено, возможен функциональный, реже органический дуоденостаз, выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Нервно-вегетативная форма часто встречается у женщин и характеризуется вегетативными астеноневротическими нарушениями, проявлениями демпинг-синдрома. В основе лежит расстройство эндокринной функции ДПК (синдром дуоденальной гормональной недостаточности). Данные симптомы часто наблюдаются при всех формах дуоденита, но если их выраженность доминирует, то возможно их выделение в особую форму.

· Смешанная форма (сочетание симптомов разных клинических форм).

· Бессимптомная форма часто наблюдается у пожилых людей, атрофическая форма, обычно выявляемая при дуоденоскопии, проведенной по другим поводам.

Наиболее часто встречающейся (82,9%) клинической формой хронического дуоденита является язвенно-подобная форма [Стародуб Е.М. и соавт., 1992].

При атрофических процессах, независимо от патогенеза поражения ДПК болевой синдром становится практически постоянным, усиливаются явления желудочной и особенно кишечной диспепсии (неустойчивый стул, метеоризм), усиливаются вегетативные расстройства, появляются симптомы недостаточности питания больных, ригидность к терапии, проводимой до этого (антациды, антисекреторные и пр.). Кроме того, могут присоединиться симптомы поражения гепатобилиарной системы, хронического панкреатита, что еще больше усугубляет ситуацию с полостным пищеварением и всасыванием питательных веществ, развивается синдром мальдигестии/мальабсорбции.

Инструментальная диагностика и дифференциальная диагностика хронического дуоденита

Инструментальная диагностика хронического дуоденита в настоящее время в первую очередь строится на обязательности и срочности эндоскопического исследования с биопсией (по показаниям), при тщательном анализе клинических, лабораторных и прочих инструментальных данных.

Чем раньше проведена эндоскопия и определены визуальные и/или морфологические характеристики поражения ДПК, тем быстрее будет поставлен диагноз и эффективнее лечение больного.

Алгоритм диагностики и дифференциального диагноза хронического дуоденита

Первый этап:

· Сбор, оценка клинических данных, постановка предварительного диагноза.

· Первичная клиническая дифференциальная диагностика дуоденита с наиболее часто встречающейся и имеющей идентичную клинику - язвенной болезнью ДПК, а также той патологией, в клинической картине которых преобладает болевой абдоминальный синдром. Следует помнить, что болевой абдоминальный синдром и диспепсические расстройства, похожие на симптомокомплекс поражения ДПК, могут быть также вызваны сдавлением извне двенадцатиперстной кишки при синдроме верхней брыжеечной артерии, аневризме брюшной части аорты, лимфоме тонкой кишки и др.

· Проведение по результатам эндоскопического исследования желудка и ДПК первичного скрининга на наличие наиболее часто встречающихся заболеваний: - язвенной болезни желудка и ДПК;

o опухолевого процесса в данных органах и прилегающей зоне;

o гастрита;

o дуоденогастрального рефлюкса;

o аномалий развития желудка и ДПК, в том числе и дивертикулеза;

o патологии фатерова соска;

o патологии тонкой кишки.

· Проведение морфологической диагностики биоптатов. Морфологическое исследование позволяет разграничить формы дуоденита и определить стадию процесса, выраженность атрофии.

· Рентгеновское исследование желудка и ДПК позволяет:

o диагностировать деформацию ДПК, в том числе рубцовую;

o оценить моторно-эвакуаторные характеристики ДПК;

o оценить состояние моторики желудка, зияние привратника и т. д;

o позволяет отличить функциональную природу деформации луковицы ДПК у больных дуоденитом от стойкой рубцовой деформации при язвенной болезни в стадии ремиссии язвы.

o позволяет выявить наличие дуоденогастрального рефлюкса.

В целом, диагноз дуоденита может быть поставлен с помощью обычного рентгенологического исследования в основном только у пациентов с запущенным заболеванием.