При далеко зашедшей патологии пищеварения объем стула возрастает до 400-500 г за сутки, отделяемое кишечника приобретает характерную мазевидную консистенцию (стеаторея). В составе стула много нейтрального жира (превышает 5-7 г), мышечных волокон (креаторея) и крахмальных зерен (амилорея). Патология желчеотделения, особенно выраженная, (холестаз) сопровождается, как указывалось выше, дефицитом желчных кислот. В кале много жирных кислот и мыл, рН смещено в кислую сторону.
Информативным методом определения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является определение панкреатической эластазы 1 в кале. В норме ее уровень - 200-500 мкг в 1 г кала и выше, при недостаточности средней степени - до 200 мкг/г, а при тяжелой - менее 100 мкг/г.
Как правило, выраженная стеаторея и полифекалия сопровождается гистологической картиной дистрофии и атрофии кишечного всасывающего эпителия ДПК и других отделов тонкой кишки.
Необходимость привлечения специалистов
· Необходимость привлечения невропатолога и эндокринолога возникает при необходимости уточнения характера и причин астеноневротических нарушений при нервно-вегетативной форме дуоденита, особенно часто встречающейся у женщин и сопровождающейся выраженными головными болями по типу мигрени.
· При наличии симптомов нарушения моторной функции ДПК, выраженном дуоденостазе, необходима консультация хирурга.
Лечение
Цели терапии
· Ликвидация клинических, эндоскопических и функциональных проявлений обострения хронического дуоденита.
· Профилактика обострений.
· Предотвращение развития осложнений и утяжеления течения заболевания (развития эрозивного дуоденита, кровотечения на фоне приема НПВП, декомпенсации дуоденостаза, реактивного панкреатита, развития синдрома мальдигестии/мальабсорбции).
Традиционная консервативная терапия хронических дуоденитов складывается:
· из общих, универсальных рекомендаций;
· частных терапевтических мероприятий при особых формах хронического дуоденита, в том числе вторичного происхождения (зависит от конкретной этиологической формы болезни);
· терапевтических мероприятий по коррекции функциональных расстройств (пищеварения, моторно-тонических нарушений).
Критерии оценки эффективности терапии
· Исчезновение болевого синдрома и диспептических расстройств;
· эрадикация Н. pylori при соответствующей этиологии хронического дуоденита;
· стихание признаков активности дуоденита (гастродуоденита);
· отсутствие прогрессирования атрофических изменений;
· коррекция нарушений полостного пищеварения и моторных расстройств.
Показания к госпитализации
Больные хроническим дуоденитом в основном лечатся амбулаторно. Показанием к стационарному лечению является:
· выраженные симптомы обострения;
· пандуоденит (перидуоденит);
· наличие или угроза осложнений (кровотечение, хроническая дуоденальная непроходимость);
· наличие серьезной сопутствующей патологии желудка, поджелудочной железы, системы ЖВП и т. п.;
· трудные случаи диагностики, необходимость в дифференциальной диагностике;
· подозрение на опухолевую природу заболевания;
· запущенные случаи заболевания, требующие коррекции основных физиологических параметров организма;
· проведение хирургического лечения по поводу декомпенсированного органического дуоденостаза.
Немедикаментозное лечение
Режим
При амбулаторном лечении необходимы полноценные отдых и сон, по возможности предотвращение воздействия на больного стрессовых факторов. Умеренные физические нагрузки (прогулки на свежем воздухе, плавание). Отказ от курения и употребления алкоголя.
Диета
· При язвенно-подобном варианте назначают стандартную диету N 1.
· При холецисто-подобном и панкреатито-подобном - диету N 5.
· При гастрито-подобном и секреторной недостаточности желудка - диету N 2.
Диета по мере стихания явлений обострения расширяется. Большое значение имеет режим питания, иногда дробное питание, особенно при симптомах эндокринной недостаточности ДПК, явлениях дуоденального стаза. Рацион больного должен содержать 2/3 животных и 1/3 растительных жиров. Однако введение жиров возможно только при отсутствии вторичного поражения поджелудочной железы.
Состав пищи должен учитывать имеющийся в большинстве случаев у больного с хроническим дуоденитом гиповитаминоз С, В1, В2, В6, В12, А, Р и др. Введение поваренной соли ограничивается до 10-12 г/сут.
В пищевом рационе вне обострения ограничиваются овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку.
Исключаются: специи, редька, чеснок, лук, хрен и т. п. Кроме того, ограничиваются богатое соединительной тканью мясо, копчености, соленья, маринады, жареные продукты, крепкие мясные бульоны, сало, грибы, газированные напитки, острые приправы и т.п.
При наличии у больного синдрома хронического запора назначаются и элиминационные диеты, но обычно их применяют после купирования острой фазы, в период реконвалесценции. У пациента с явлениями стеноза, бульбо- и дуоденостаза пища должна содержать минимум пищевых волокон.
Особенно выражена недостаточность питания у пациентов с хроническими дуоденитами связанными с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом и прочими состояниями, сопровождающимися синдромом мальабсорбции.
При диарейном синдроме, экссудации в просвет кишки пациент должен получать минимум 500 мл жидкости в день. Если нарушения питания выражены, то к основному питанию добавляются различные докормы, иногда на длительный срок (до нескольких месяцев), а у тяжелых больных и курсы энтерального или парентерального питания (для очень тяжелых случаев), которые даже при кратковременных курсах лечения значительно улучшают нутриционный статус больного.
Чрезвычайно важно наладить лечебное питание у пациентов с дуоденитом, вызванным патологией поджелудочной железы или при вторичном панкреатите на фоне хронического дуоденита.
Следует помнить, что нарушение экзокринной функции поджелудочной железы в частности при патологии ДПК существенным образом сказывается в целом на полостном пищеварении, так как основные процессы пищеварения идут в проксимальных отделах тонкой кишки за счет ферментов поджелудочной железы и энзимов кишечных крипт, а в остальных - модулируются количеством панкреатических ферментов.
Рациональное питание, витаминотерапия и ферментная заместительная терапия с помощью современных фармакологических средств (микрокапсулированные полиферментные препараты в кишечнорастворимой оболочке) являются мощными факторами лечения, приводящими к быстрому купированию болевого синдрома (по принципу обратной связи) и нарушений пищеварительной функции.
Диета должна содержать в основном углеводы и белок. Жир вводится в количестве 50 г/день в основном за счет растительного жира, который гораздо легче переносится больным, чем животный жир. Для повышения всасывания жира показано использование среднецепочечных триглицеридов, но их применение должно быть ограничено, так как они могут усиливать явления метеоризма.
При явлениях стеноза ДПК, вызванного отеком стенки кишки или сужением ее просвета за счет отека головки поджелудочной железы, образования псевдокист или по другим причинам, приемы пищи должны быть частыми и небольшими по объему (не более 300 г и содержать 2500-3000 ккал/сутки. Преимущественно используется растительный жир, не вызывающий сильной стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы. Содержание белка должно быть на уровне 80-120 г/день (молочные продукты, яйца, нежирные сорта мяса и рыбы).
В фазе ремиссии назначается диета 5п (панкреатическая) с повышением содержания белка до 130 г/сут, жира до 80 г и углеводов до 300-400 г/сут, калорийность в прежних размерах. Пища должна содержать липотропные продукты (творог, нежирные сорта мяса и рыбы, гречневая и овсяная крупы), поваренная соль ограничивается.
В дальнейшем диета постепенно расширяется за счет введения нежирных овощных супов, отварных овощей, но общие принципы ее сохраняются.
Основное медикаментозное лечение хронического дуоденита
При язвенно-подобной форме хронического дуоденита, не ассоциированного с Н. pylori и связанного с кислотно-пептической агрессией желудочного содержимого, назначается терапия:
· Антацидными препаратами (алюминия гидроксид (глинозем), алюминия фосфат, магния трисиликат, магния гидроксид и комбинированные препараты, содержащие алюминиевую соль фосфорной кислоты, алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением алгината). Антацидные препараты в терапии хронического дуоденита имеют несколько точек приложения.
o для лечения острого гастродуоденита в качестве дополнительного адсорбирующего средства при различных вариантах острого гастрита, гастродуоденита, острого дуоденита;
o в качестве дополнительного антисекреторного средства к терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы;
o в качестве дополнительного антисекреторного средства к терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы у пациентов с обострением хронического гастродуоденита, хронического дуоденита любой этиологии, в том числе на фоне целиакии, вторичного на фоне язвенной болезни ДПК и желудка, поражений печени, поджелудочной железы;
o после окончания эрадикационной терапии больных язвенной болезнью с явлениями вторичного дуоденита, для коррекции болевого и диспепсического синдрома на срок до окончательного рубцевания язвенного дефекта и стихания явлений вторичного воспаления (курсовой прием или прием "по требованию");
o для профилактики рецидивов хронического дуоденита любой этиологии (в том числе режим - "по требованию");
o для профилактики возникновения гастро- и дуоденопатий на фоне приема НПВП как самостоятельно, так и совместно с антисекреторными средствами;
o для предупреждения синдрома "рикошета" после отмены блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
Антациды быстро снимают такие симптомы как висцеральный "ранний" и "поздний" болевой синдром, мгновенно купируют изжогу, отрыжку кислым и горьким.
Антациды больных хроническим дуоденитом целесообразно назначать: через 1-1,5-3 ч после еды 3-4 раза в день и перед сном. В этом режиме антациды предупреждают затяжную кислую секрецию в базальную фазу при непрерывном желудочном кислотообразовании.
· Адсорбирующими антацидами, содержащие коллоидный висмут субцитрат (де-нол), оказывающими антацидное, цитопротективное и антихеликобактерное действие. Принимают де-нол по 120 мг перед едой, 3 раза в день и на ночь.
· Антисекреторными препаратами - ингибиторы протонной помпы (ИПП).
· ИПП являются наиболее мощными блокаторами желудочной секреции. Они угнетают выработку соляной кислоты до 100%. На сегодняшний день существует несколько поколений препаратов этой группы:
o омепразол (лосек в капсулах, лосек МАПС, ультоп, омез, зероцид, омезол, оменат и др.);
o лансопразол (ланзап, ланзоптол);
o пантопразол (контролок, пантопрозол);
o рабепразол (париет);
o эзомепразол (нексиум).
ИПП принимаются за 30 минут до еды (по 20 мг утром и вечером, рабепразол - 20 мг, утром). Омепразолу и другим представителям этой группы не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая. Степень безопасности ИПП, как при коротких (до 3 месяцев), так и при длительных курсах терапии (несколько лет), является высокой. По сравнению с омепразолом у эзомепразола более быстрый, выраженный и продолжительный антисекреторный эффект. Фармакологические свойства препарата позволяют использовать и сверхнизкие дозировкки (по 20 мг 2 раза в неделю). Последнее очень важно при длительной поддерживающей и противорецидивной терапии больных хроническим дуоденитом.
Первый этап
При хеликобактерном хроническом дуодените (гастродуодените), а также при вторичном дуодените на фоне язвенной болезни, ассоциированной с Н.pylori, антисекреторные средства (ИПП) применяются:
· как базисные средства эрадикационной терапии, обеспечивающие наиболее эффективное применение антибиотиков;
· как поддерживающая терапия или терапия резерва, когда применение антибиотиков невозможно (непереносимость, наличие осложнений и пр.).
На основании Маастрихтского соглашения - 2 (2000), антихеликобактерную терапию принято разделять на два этапа - терапию первой и второй линии. Вторая линия проводится при неэффективности терапии первой линии. дуоденит желудок кишка пищеварительный
Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день (табл. 4).