Лечение воспалительных заболеваний проводят с учетом общих принципов лечения и особенностей характера и локализации патологического процесса.
Основные принципы лечения:
этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;
комплексность проводимого лечения;
проведение лечения с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, стадии и локализации процесса.
Рациональная антибиотикотерапия заключается в следующем:
применение антибиотиков лишь в случае необходимости;
учет противопоказаний для назначения антибиотиков;
начало лечения с антибиотиков ШСД, после установления возбудителя выбирают антибиотик, к которому чувствителен данный возбудитель;
определение антибиотикорезистентности;
комбинации антибиотиков;
выбор оптимальной дозы.
Энзимотерапия — применение ферментных и антиферментных препаратов с лечебной целью. В настоящее время применяют:
протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин;
стрептокиназу;
ферменты, леполяризующие ДНК и РНК;
гиалуронидазу;
коллагеназу;
эластазу.
Ферменты очищают гнойные очаги от некротизированных тканей за счет некролитического действия. Восстанавливают кровообращение в очаге воспаления вследствие фибринолитического действия. Инактивируют БАВ, ответственные за развитие воспаления — брадикинин, гистамин. Потенцируют действие антибиотиков.
Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы - с другой (М.И. Кузин и соавт.,1990).
Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:
- повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;
- развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;
- плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;
- нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;
- снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;
- недостаточным образованием антител;
- нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;
Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:
- острое, бурное течение фазы воспаления;
- наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;
- склонность к септическим осложнениям;
- развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;
- заживление ран удлиняется в 2-3 раза;
Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломи из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.
По рекомендациям .эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммоль\л (300 мг %)
Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно дслать при гликемии ниже 13,8 ммольХл (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока не ликвидирован гнойный очаг
Поражение туберкулезом костей и суставов бывает вторичным. Основная локализация — эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. Наиболее часто страдают позвоночник, тазобедренный сустав, коленный сустав.
В течении выделяют три фазы:
преартритическая — формирование костного очага в эпифизе кости возле сустава.
Артритическая — переход воспаления с кости на сустав.
Постартритическая — стабилизация процесса.
Туберкулез позвоночника.
Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырех позвонков, чаще в грудном отделе. Для преспондилолитической фазы характерны признаки общей туберкулезной интоксикации. Реакция Манту положительна, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют.
Спондилолитическая фаза характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничением движений. Выявляется искривление позвоночника, симптом вожжей Корнева — напряжение мышц спины при разгибании туловища. Появляются натечные абсцессы и гнойные свищи. Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений.
Туберкулезный коксит. Чаще у детей 3-7 лет. Проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, быстрым утомлением, болью при ходьбе. Боль в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный. Развивается атрофия мышц. Могут быть гнойные свищи.
Туберкулезный гонит. У детей раннего возраста. В преартритической стадии — синдром общей туберкулезной интоксикации, функциональные нарушения со стороны конечности. В артритической стадии появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяется симптом баллотирования надколенника, нога в согнутом положении.
Туберкулез костей пальцев кисти и стопы. У детей первых лет жизни. Жалобы на боль в пальце, палец веретенообразно утолщен, кожа гиперемирована, отечна.
Методы хирургического лечнния — некрэктомия, резекция кости. Лечебно-вспомогательная операция — артродез. Корригирующие и восстановительные операции — остеотомии, трепанация сустава.
Консервативное лечение — рациональное питание с большим содержанием белков, витаминов, микроэлементов. Климатотерапия. Антибиотикотерапия — рифампицин, циклосерин, канамицин. Иммобилизация пораженного органа.
Методы хирургического лечнния — некрэктомия, резекция кости.
Лечебно-вспомогательная операция — артродез.
Корригирующие и восстановительные операции — остеотомии, трепанация сустава.
Наиболее активные препараты: Изониазид, Фтивазид, Метазид, Рифампицин.
Препараты со средней степенью эффективности: Этамбутол, Стрептомицин, Протионамид, Пиразинамид.
Препараты с низкой степенью эффективности: Тиоацетазон, Солютизон, ПАСК. ля лечения костно-суставного туберкулеза используют специфические и неспецифические средства. К первой группе относят противотуберкулезные антибактериальные препараты.
Все остальное является неспецифическим лечением;
1) иммобилизация сустава (гонитная повязка, кокситная повязка, гипсовая повязка при спондилите);
2) детоксикационная терапия;
3) оперативные вмешательства;
4) санаторно-курортное лечение (местные противотуберкулезные санатории - Бабайки в Некрасовском районе);
5) средства для общеукрепляющего и восстановительного лечения.
Оперативное лечение включает пункцию и разрезы при холодных натечниках, некрэктомию. резекцию суставов, ампутацию и ортопедические операции.
Объем оперативного лечения определяется степенью костно-суставной деструкции. Так при туберкулезном остите иссекают патологический очаг в пределах здоровых тканей; при угрозе укорочения конечности рекомендуется проводить резекцию сустава. В тех случаях, когда имеет место анкилозирование и деформация сустава, выполняется его редрессация (механического выправление ноги).
При кокситных деформациях проводится корригирующая остеотомия, во время которой конечность выводится в функционально выгодное положение путем распила кости дистальной части ноги. Резекция головки бедренной кости и выведение ноги в функционально выгодное положение сопровождается созданием неподвижности в тазобедренном суставе (артродез).
При ущемлении спинного мозга показана экстренная операция, связанная с немедленной его декомпрессией путем производства спондилодеза или спондилолистеза.Резюмируя, заметим, что качество лечения во многом будет зависеть от соблюдения основных принципов терапии туберкулеза, которые можно сформулировать следующим образом:
Туберкулёз нужно лечить как общий процесс и параллельно как костно-суставное поражение, т.е. как местный хронический воспалительный очаг.
Гармоничное сочетание общего и местного лечения сводится в единую санитарно-ортопедическую систему.
В основу местного лечения должно быть положено создание длительного наиболее совершенного покоя пораженному органу, достигаемого консервативными ортопедическими мероприятиями.
Оперативное лечение не противопоставляется, а оптимально сочетается с консервативными мероприятиями.
Всё лечение необходимо проводить по месту жительства. широко используя местные климатические возможности, но вместе с тем не забывать о целебных силах и других курортных факторов.
С учётом всех этих принципов, сочетающих задачи профилактики и лечения, определяется организация борьбы с костно-суставным туберкулёзом. Эта помощь в основном состоит из двух звеньев - диспансеризации и госпитального этапа.
Первое звено - диспансеризация, которая осуществляется врачами и другими медицинскими работниками областного противотуберкулезного диспансера, кабинета костно-суставного туберкулёза крупных амбулаторно-поликлинических учреждений, а также врачами общего профиля.
В основе патогенеза лежат эктазия глубоких вен и недостаточность коммуникантных вен голени, что приводит к патологическому обратному сбросу крови из глубоких вен в поверхностные. Развитию болезни способствует нарушение эластической структуры стенки и клапанов.
Заболевание может длительное время протекать бессимптомно. Позже определяют незначительное расширение подкожных вен на задневнутренней поверхности голени или внутренней поверхности бедра. В стадии декомпенсации больные жалуются на ощущения тяжести, распирания в ногах, быструю утомляемость. Иногда отмечают покалывающие боли и судороги в икроножных мышцах.
При объективном исследовании выявляют умеренное или резкое расширение вен. Они напряжены, тугоэластической консистенции, спаяны с кожей. По ходу вен виднв пигментация кожных покровов. Прогрессирующая венозная недостаточность приводит к образованию некроза, при его отторжении возникает трофическая язва. Острая язва имеет округлую форму, неглубокая, с подвижными краями и дном. Хроническая язва может быть разных размеров, глубокая, края плотные, синюшные, дно белесого цвета. Вокруг язвы зона гиперкератоза.
Функциональную способность клапанного аппарата определяют с помощью пальцевых проб, реографии, допплерографии, флебографии.
В начальных стадиях возможно консервативное лечение, склеротерапия. При сформировавшемся расширении — перевязка и удаление подкожных вен и перевязка коммуникантных вен голени. Иссечение язвы и закрытие дефекта свободными аутотрансплантатами.
Тромбофлебит — воспаление вены с одновременным тромбообразованием.
Флеботромбоз — внутрисосудистое образование тромба без воспалительных изменений.
Развитие тромбофлебита обусловлено гноеродной флорой. Для развития тромбофлебита необходим ряд условий:
замедление тока крови;
измененеие ее состава;
повреждение сосудистой стенки;
нервно-трофические и эндокриные расстройства, аллергические реакции;
инфекция.
Воспалительный процесс может развиваться двумя путями — эндофлебит или перифлебит. При поражении всей толщи стенки развивается панфлебит.
Развивается главным образом в венах нижних конечностей, таза и геморроидальных венах. Жалобы на боли, болезненные уплотнения по ходу вен. Лихорадка, при осмотре определяются плотные инфильтраты по ходу вены, болезненные при пальпации, кожа гиперемирована и отечна.
Консервативная терапия вулючает покой с приподнятой ногой, противовоспалительную и антикоагулянтную терапию, физиотерапию. Показаниями к операции считают локализацию тромбоза в области устья подкожных вен, гнойный тромбофлебит. Производят иссечение тромбированной вены и перевязку ее устья у впадения в глубокую вену.