Лечение. В серозно-инфильтративной фазе применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсина, антибиотикотерапию, УВЧ-терапию. Операция производится в случае нарушения сна из-за боли и болезненности при пальпации пораженного участка. При подкожном панариции, подногтевом и паронихии операция может быть выполнена под анестезией по Оберсту-Лукашевичу. При тяжелых формах операции выполняют под местной внутривенной анестезией.
Лимфатические сосуды перикарда связаны со средостением, диафрагмой и грудиной, поэтому воспалительный процесс, развивающийся в этих анатомических образованиях, а также в верхнем этаже брюшной полости при прогрессировании вовлекать околосердечную сумку, приводя к возникновению острого перикардита. Возможен также и гематогенный путь инфицирования. Перикардит, развившийся на фоне какого-либо заболевания, является его осложнением. Воспаление в перикарде может возникнуть изолированно или в сочетании с эндо- и миокардитом. Симптомы острого перикардита могут быть затушеваны основным заболеванием. Обычно при выраженном перикардите наблюдают кашель, головная боль, тошнота, потеря аппетита. Симптомами, обусловленными сдавлением сердца, являются тяжелая одышка, боли в области сердца, учащение пульса и снижение артериального давления. При значительном по объему выпоте возникают своеобразные нарушения гемодинамики, известные под названиями «парадоксальный пульс» и «парадоксальное давление». На высоте вдоха за счет растяжения перикарда возникает повышение АД, улучшение наполнения и урежение пульса. В момент выдох эти показатели возвращаются к исходному уровню.При обследовании определяют увеличение границ сердца и ослабление его тонов. Вены шеи набухшие. Печень увеличена. На ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов. При рентгенологическом обследовании – треугольная форма сердца и ослабление пульсации. В крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.Проводят прежде всего лечение основного заболевания. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – грюкокортикоидные гормоны. Пункцию перикарда проводят с диагностической и лечебной целью. Наиболее безопасной является пункции по Ларрею или Марфану. Пункция по Ларрею осуществляется через угол, образованный мечевилным отростком и VI ребром слева под местной анестезией. При проведении пункции по Марфану иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Если повторные пункции и промывание полости перикарда не сопровождаются улучшением состояния больного, снижением температуры тела и нормализацией показателей крови, то выполняется открытое дренирование перикарда. Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивает адекватного дренирования. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе. При констриктивном перикардите показана перикардэктомия. При этом необходимо помнить, что клиническое улучшение возможно не раньше, чем через шесть недель после операции.
Эмпиема плевральной полости (empyema pleurae) - это острая гнойная хирургическая инфекция париетальной и висцеральной плевры, сопровождающаяся скоплением гноя и тяжелыми септическими проявлениями заболевания.
Причины возникновения гнойного плеврита:
Деструктивные плевропневмонии.
Абсцесс легкого.
Ранения, проникающие в плевральную полость.
Туберкулез легких.
Распад злокачественной опухоли легкого.
Септические метастазы при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, мягких тканей, соединительной и костной ткани.
Разрыв паразитарной (эхинококковой) кисты легкого.
Гнойный плеврит в большинстве случаев является вторичным заболеванием и является осложнением воспалительных заболеваний легких. Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путем из внелегочных очагов гнойной инфекции при сепсисе и других гнойных заболеваниях. Подобное инфицирование начинается с образования серозного выпота, который затем переходит в гнойный. Первичные плевриты встречаются значительной реже, главным образом связаны с проникающими ранениями грудной клетки (посттравматические) и непосредственным инфицированием плевральной полости. К последним - относят часть послеоперационных эмпием.
По этиологическому признаку:
-постпневмонические,
-синпневмонические,
-септические,
-травматические,
-послеоперационные,
-контактные.
По микробному фактору:
-стафилококковые,
-стрептококковые,
-пневмококковые,
-диплококковые,
-вызванные синегнойной палочкой,
-кишечной палочкой,
-смешанной флорой и т.д.
По распространенности:
а) свободные (неотграниченные):
-тотальные,
-средние,
-небольшие.
б) отграниченные (осумкованные):
-однокамерные,
-многокамерные.
Отграниченные гнойные плевриты по анатомической локализации классифицируют как:
-базальные,
-пристеночные,
-парамедиастенальные,
-междолевые (интерлобарные),
-верхушечные (апикальные).
По расположению:
-односторонние,
-двухсторонние.
По характеру патологическим изменений:
-серозные,
-фибринозные,
-гнойные,
-гнилостные.
По форме:
-пиоторакс,
-пиопневмоторакс,
-гемопиоторакс.
По клиническому течению:
-острые,
-подострые,
-хронические.
По степени легочно – сердечной недостаточности:
-I степени,
-II степени,
-III степени.
По степени токсикоза:
-I степени,
-II степени,
-III степени.
Заболевание сопровождается болью в грудной клетке со стороны поражения, одышкой, кашлем, который при вторичном плеврите сопровождается откашливанием слизистой или гнойной мокроты. Отмечается лихорадка ремиттирующего характера с большим размахом температурной кривой, озноб, цианоз, учащение пульса, изменение артериального давления.
При объективном исследовании определяют ограничение дыхательных движений грудной клетки, отставание при дыхании больной стороны от здоровой или ее полное выключение из акта дыхания. При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости отмечается выбухание грудной клетки в заднее-латеральных отделах, сглаженность межреберных промежутков.
Пальпаторно отмечается болезненность межреберных промежутков, отмечается ослабление проведения голосового дрожания.
При аускультации определяется отсутствие или ослабление дыхания, нередко прослушивается шум трения плевры, мелкопузырчатые хрипы.
При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука над экссудатом, выявляется граница уровня жидкости, а также притупление, соответствующее смещению органов средостения экссудатом в здоровую сторону.
Организация и проведение лечебного процесса при эмпиеме плевры должно основываться на следующих принципах :
Применение рациональной комплексной антибактериальной терапии. В процессе лечения следует ориентироваться на бактериологический посев с определением состава микрофлоры и антибиотикограммы.
Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию электролитного кислотно-щелочного состояния крови, дезинтоксикацию, ликвидацию расстройств микроциркуляции, замещение энергетических затрат, коррекция гипопротеинемии, анемии и др.
Основной задачей хирургического вмешательства является устранение и эффективное лечение патологических процессов, способствующих возникновению или дальнейшему развитию эмпиемы плевры. Сюда относится хирургическая обработка раны, ликвидация гемоторакса, удаление инородных тел, вскрытие и дренирование гнойных очагов в других органах и тканях. Основной целью санации является удаление экссудата, расправление легкого и заращение плевральной полости. Санация плевральной полости в зависимости от особенностей процесса производят закрытыми или открытыми методами.
Основным методом лечения эмпиемы является закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. При открытом методе выполняют широкий разрез (торакотомия) для удаления экссудата, фибрина и шварт.
Закрытый метод начинают с плевральных пункций. Точку для пункции выбирают по месту наибольшей тупости, типичная точка расположена в седьмом или восьмом межреберье по задней аксиллярной линии. При ограниченных плевритах, небольшом скоплении экссудата точка для пункции намечают с рентгенологом при рентгеноскопии грудной клетки. К пункции готовятся как к операции, а при выполнении манипуляции аспирируют экссудат для создания отрицательного давления, вводят антибактериальные препараты и протеолитические ферменты.
В соответствии с современными представлениями перитонит – острое неспецифическое инфекционное заболевание, сопровождающееся повреждением и морфофункциональной недостаточностью брюшины, с прогрессирующим нарастанием характерных клинико-морфологических изменений и последующим развитием полиорганной недостаточности.
Ведущую роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии, псевдомонады, неспорообразующие анаэробы. Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30%.
По распространенности воспалительного процесса в брюшной полости:
местный (отграниченный и неотграниченный);
распространенный.
По микробной этиологии:
аэробный;
анаэробный;
смешанный.
По уровню микробной обсемененности перитонеального экссудата:
менее 105 КОЕ\мл;
105-106 КОЕ\мл;
107 КОЕ\мл и более.
По фазам течения процесса:
реактивная;
токсическая;
терминальная.
По стадии эндогенной интоксикации:
компенсированная;
субкомпенсированная;
декомпенсированная.
По виду полиорганной недостаточности:
функциональная кишечная недостаточность;
почечно-печеночная недостаточность;
сердечно-легочная недостаточность;
комбинированная недостаточность.
По стадии функциональных нарушений:
латентная;
интермиттирующая;
терминальная.
Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную формы.
Первичный перитонит или "спонтанный бактериальный перитонит" – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника.
Вторичный перитонит – наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% - различные абдоминальные хирургические операции (послеоперационный перитонит).
Третичный перитонит или "перитонит без манифестирующего источника инфекции" представляет особую проблему, в отношении как диагностики, так и лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается при критическом состоянии пациентов, когда у них ослаблены механизмы местной и системной противоинфекционной защиты. Имеет стертые клинические проявления: характерны гипердинамические нарушения кровообращения, умеренная гипертермия, полиорганная дисфункция, отсутствие четкой локальной симптоматики внутрибрюшной инфекции. При лапаротомии источник перитонита обнаружить не удается.
Для реактивной фазы распространенного перитонита более характерны местные признаки. Отмечаются выраженные боли в животе, однократная рефлекторная рвота, повышение температуры тела до 380 С , доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, высокий лейкоцитозом с умеренной нейтрофилией. Одышка отсутствует, гемодинамика стабильная, тахикардия (до 100 уд/мин).