Недостатк и гипсовой повязки: возможность вторичного смещения отломков после спадения отека, особенно при косых переломах; возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека. Поэтому нельзя накладывать глухую гипсовую повязку на свежий перелом; возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, особенно у больных, страдающих варикозным расширением вен. В последующем могут развиться посттравматические отеки, а в худшем случае — тромбоэмболия; нарастающая атрофия мышц и тугоподвижность суставов, требующие в дальнейшем продолжительной восстановительной терапии; ненадежность фиксации при высоких переломах голени, переломах костей предплечья, поскольку из-за мягких тканей бедра в первом случае и плеча во втором сохраняется подвижность в коленном и локтевом суставах. Трудно выполнить иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах ключицы, плечевой кости, шейки бедра и подвертельных переломах бедренной кости. Об этих недостатках надо всегда помнить и находить пути их предупреждения.
Виды: Циркулярная повязка покрывает конечность или туловище по окружности в виде панциря (рис. 44). Протяженность ее зависит от уровня повреждения или заболевания. При наложении такой повязки на конечности пальцы оставляют свободными. Может быть на подкладке и без подкладки. Показания: лечение закрытых переломов костей, открытые переломы после хирургической обработки ран и вправления отломков, острые и хронические процессы костей и суставов, консервативное и при оперативном лечении ортопедических заболеваний, а также после восстановительных операций на опорно-двигательном аппарате.
Лонгетная повязка. Представляет собой полосу прогипсованного материала определенной длины и толщины (7—12 слоев марли). Лонгета в виде желоба (рис. 45) охватывает конечность и прибинтовывается марлевыми бинтами. Следует помнить, что лонгетная повязка не создает полной и надежной иммобилизации и в связи с этим применяется в наиболее легких случаях (переломы мелких костей, воспалительные процессы, ожоги и т.д.). Повязка позволяет избежать осложнений, обусловленных нарастающим отеком конечности, и поэтому удобна в амбулаторной практике.
Лонгетно-циркулярная повязка. При наложении этой повязки вначале на конечность накладывают лонгету, которую затем фиксируют круговыми или спиральными ходами гипсового бинта (рис. 46) Если смоченные гипсовые лонгеты и бинты раскатывают и моделируют на конечности, находящейся в определенном положении, выжидают до полного затвердевания гипса, а затем снимают, заделывают края и высушивают, то получают так называемые гипсовые шины. Они идеально подходят только для конечности, по поверхности которой моделированы, поэтому изготавливаются для индивидуального пользования.
Тутор. Это разновидность циркулярной или лонгетно-циркулярной гипсовой повязки. Накладывается на отдельный сустав для обеспечения его покоя или удержания в более приемлемом положении (рис. 47). Тутор можно продольно разрезать, чтобы освободить конечность для выполнения тех или иных лечебных процедур. Тогда такая повязка будет называться съемной.
Окончатая повязка. Представляет собой циркулярную или лонгетно-циркулярную повязку с "окном" над раной (рис. 48). "Окно" может быть оставлено при изготовлении повязки. Но проще наложить повязку, а затем над раной вырезать "окно". Для этого перед наложением циркулярной гипсовой повязки поверх асептической наклейки накладывают ватно-марлевую подушечку несколько больших размеров, чем рана, толщиной около 2 см. При наложении гипсовой повязки в этом месте образуется возвышение, по краям которого вырезают "окно". При перевязках асептический материал в области "окна" меняют. Если необходимость в перевязках миновала, "окно" загипсовывают.
Техника: При наложении гипсовых повязок необходимо соблюдать следующие правила: Для достижения полного покоя, особенно при переломах, создать неподвижное положение не только поврежденной кости, но и двум ближайшим суставам. При наложении повязки придать больному такое положение, чтобы был доступ свободный к поврежденной конечности. При этом конечность необходимо удерживать совершенно неподвижно до полного застывания гипса. Во время наложения повязки следить за каждым туром гипсового бинта, чтобы они ложились ровно. Для этого повязку нужно все время моделировать, она должна равномерно облегать часть тела, но не сдавливать ее. При неправильной, тугой повязке могут образоваться пролежни и даже развиться некроз конечности. При наложении повязки концы пальцев оставлять открытыми для наблюдения. Во избежание смещения отломков и возникновения прочного положения следить, чтобы конечность во время наложения повязки не смещалась. В тех местах, где имеются костные выступы, положить серую вату, т.к. она не гигроскопична. На кровать под матрац положить щит. После наложения повязки производят ее маркировку, т.е. пишут на ней чернильным карандашом схему повреждения костей и три даты: день перелома, день наложения повязки, день предполагаемого срока снятия. Средний медицинский работник не имеет права накладывать циркулярные повязки, но всегда помогают врачам. Самостоятельно имеют право накладывать гипсовые лонгеты. Перед наложением гипсовой лонгеты ее замачивают в воде (опускают на дно тазика и ждут, пока не выделятся все пузырьки воздуха), затем ее отжимают ладонями с обеих сторон, расправляют и разглаживают ладонями так, чтобы не было складок, затем ее накладывают на конечность и тщательно моделируют повязку в области суставов. Когда лонгета затвердеет, ее фиксируют бинтов, но не туго.
Скелетное вытяжение — экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. Цель метода — постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.
Тех. Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза — за пяточную кость
После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча — 2-4 кг, бедра — 15 % от массы пострадавшего, при переломах голени — 10 %, а при переломах таза — на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.
Поврежденная конечность должна занимать вынужденное положение. При переломах лопатки: в плечевом суставе — отведение до угла 90, в локтевом — сгибание 90. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки такое же, за исключением плечевого сустава, в котором рука находится в положении сгибания до угла 90. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.
Показания к скелетному вытяжению
перелом диафиза плечевой кости;
перелом диафиза бедра;
перелом диафиза костей голени;
невозможно наложение гипсовой повязки (не удается провести ручную репозицию отломков).
«Минусы» данного метода возможность гнойного инфицирования; большая длительность (от 4-6 недель в среднем); ограниченное применение у детей и у пожилых.
«Плюсы» данного метода возможность постоянного визуального контроля за поврежденной конечностью; отсутствие вторичного смещения отломков; малоинвазивность вмешательства; функциональность метода; уменьшение сроков реабилитации.
Остеосинтез — (др.-греч. ὀστέον — кость; σύνθεσις — сочленение, соединение) хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью.
Классификация методов остеосинтеза
По времени постановки: первичные отсроченные
По способу введения фиксаторов: наружный чрескостный компрессионно-дистракционный
погружной: накостный внутрикостный чрескостный
Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез выполняется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Волкова - Оганесяна, Гудушаури, Ткаченко, Обухова, Акулича и др.). Этот метод дает возможность не обнажать зону перелома, возможность ходить с полной нагрузкой на нижнюю конечность, без риска смещения отломков, также не нужна гипсовая иммобилизация. Используются фиксаторы в виде металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси.
Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза.
Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор.
Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк).
Чрескостный остеосинтез
При чрескостном остеосинтезе фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.
Абсолютные показания:
переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства
переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д.
неправильно сросшиеся переломы
Относительные показания:
медленносрастающиеся переломы
вторичное смещение отломков
невозможность закрытой репозиции отломков
коррекция плоскостопия
вальгусная деформация
Противопоказания
открытые переломы с обширной зоной повреждения
резкое загрязнение мягких тканей
занесение инфекции в зону перелома
общее тяжелое состояние
наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов
выраженный остеопороз
декомпенсированная сосудистая патология конечностей
заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами Основными показаниями к применению чрескостного компрессионного остеосинтеза являются:
а) свежие закрытые переломы голени и плеча, а также ложные суставы длинных трубчатых костей;
б) артродез крупных суставов;
в) удлинение диафиза костей;
г) утолщение истонченных трубчатых костей;
д) большинство переломов, осложненных инфекцией.
Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафизарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые переломы.
Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчивается гайка и контргайка. Аппарат стерилизуется кипячением. Перекрещивающиеся спицы проводятся в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы, перед проколом кожи, соответствующие проколу участки кожи смещаются на 0,5—1 см. После проведения спиц на их концы надеваются марлевые салфетки, пропитанные спиртом, которые прижимаются пробками и концы их скусываются. Для фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам (а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При фиксации спиц необходимо следить за тем, чтобы расположение отломков в оооих кольцах аппарата было одинаковым. Стержни, соединяющие оба кольца, устанавливаются параллельно друг другу в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. После наложения аппарата обязательно производить рентгенографию и в случае необходимости корригировать положение отломков. Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе поддерживается равномерным подвинчиванием гаек на 1/4 оборота каждого стержня до 2 мм через каждые 5—7 дней.
Чрескостные компрессибнные аппараты еще называются дистракционными, так как, кроме компрессии (сжатия), ими можно производить растяжение (дистракцию). Растяжение производится на 5—7-й день после операции по 1 мм в сутки.