Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия, тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.
Диагностика: Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков. Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).
Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии. К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.
Репозиция - сопоставление костных отломков - делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции; и закрытую, осуществляемую по ощущению пальцами травматолога и по данным рентгенконтроля. При открытой репозиции одновременно производят фиксацию перелома металлическими конструкциями.
Закрытую репозицию проводят двух видов. Одномоментная ручная (есть и аппараты, но они не нашли широкого применения) - показана при эпи - и метафизарных переломах. Сопоставление отломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их ярактически не удается из-за отсутствия сцепления отломков (края их гладкие и соскальзывают).
Принцип одномоментной репозиции заключается в следующем. Проводят качественное обезболивание (местной анестезией или дают наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных отломков растягивают руками и сопоставляют. После этого накладывают гипсовую лонгету и делают рентгенконтроль. Если репозиция не удалась, ее проводят повторно, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. И так до трех раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные отломки, лонгету сохараняют, а пациента госпитализируют для оперативного лечения.
Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях.
Иммобилизация: Шина должна быть наложена не только на место повреждения, а захватывать два ближайших сустава, иногда возникает необходимость в обездвиживании трех близлежащих суставов.
Делается это для того, чтобы исключить движения в суставах, которые передаются на поврежденную конечность. Кроме того, при переломе конечности в близлежащем суставе может произойти вывих головки сломанной кости.
Сломанной конечности необходимо придать правильное положение. Эта мера уменьшает возможность травмы близлежащих тканей, сосудов и нервов.
При открытых переломах на рану накладывается повязка.
Перед наложением шины при возможности надо провести обезболивание.
Жесткая шина должна быть наложена на одежду, в местах трения с костными выступами подкладывается вата, мягкая ткань.
Иммобилизация должна быть достаточной для создания неподвижности поврежденной кости, так как неправильная или неполная иммобилизация может привести к нанесению большего вреда, чем пользы.
Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:
предупреждение развития инфекции;
устранение смещения и обездвижение отломков;
сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;
создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;
как можно более раннее восстановление функции конечности.
Одна из главных задач при лечении открытых переломов заключается в профилактике раневой инфекции. Предупреждение развития инфекционного процесса значительно облегчает выполнение остальных задач. Оказание помощи пострадавшим с ОП включает последовательное проведение мероприятий первой медицинской помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Выделяют следующие этапы:
догоспитальный;
ранний госпитальный;
госпитальный;
реабилитационный.
На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются следующие противошоковые лечебные мероприятия: остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, реанимация.
У пациентов в крайне тяжелом состоянии реанимационные мероприятия на данном этапе включают: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионную терапию.
Профилактические противошоковые меры заключаются в обезболивании наркотическими анальгетиками и иммобилизации поврежденной конечности.
При наружном кровотечении его остановка осуществляется всеми доступными методами временного гемостаза. Наиболее популярным и эффективным способом временной остановки наружного кровотечения является наложение жгута.
В профилактике гнойных осложнений, наряду с иммобилизацией, огромное значение имеет «консервация» раны с помощью асептической повязки. Асептическая повязка в случае ОП позволяет предотвратить вторичное микробное загрязнение раны.
На раннем госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) определяются: тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Первичная диагностика включает следующие этапы: осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома, рентгенологическое исследование.
В перевязочной проводятся новокаиновые блокады(блокада места перелома или футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому с добавлением антибиотиков). В обязательном порядке осуществляется профилактика столбняка. Начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.
В операционной проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Фиксация костных отломков по показаниям проводится гипсовой повязкой, методом скелетного вытяжения или ПХО завершается первичным остеосинтезом.
На госпитальном этапе (мероприятия специализированной помощи) осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, продолжается антибиотикотерапия. При тяжелых сочетанных травмах, в случае открытого ведения раны в зоне перелома, определяются участки некроза тканей, осуществляется некролитическая терапия, проводится подготовка к отсроченной или поздней ПХО. На фоне развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка.
На реабилитационном этапе лечение включает в себя коррекцию нарушений остеогенеза, лечение посттравматического остеомиелита и восстановление полноценных кожных покровов.
Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению. Оперативное вмешательство, выполняемое по поводу ОП включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, открытую репозицию отломков и их фиксацию различными способами.
недостатки. Виды гипсовых повязок. Техника.
В настоящее время в лечении переломов костей применяются консервативный или оперативный методы. К консервативным методам лечения относятся:
1) закрытая репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой;
2) скелетное вытяжение с последующей ручной репозицией отломков;
3) репозиция и фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками;
4) репозиция и фиксация отломков на специальных аппаратах.
Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах. Закрытая репозиция отломков с последующим наложением гипсовой повязки проводится при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отломков, при компрессионных переломах тел позвонков и др. Скелетное вытяжение наиболее часто применяется при лечении переломов костей со смещением отломков. Спица проводится через кость в определенных точках, затем она фиксируется и натягивается в скобе Киршнера или ЦИТО.
Первая помощь: Если есть возможность вызвать скорую помощь, то сделайте это. После чего обеспечьте неподвижность поврежденной конечности, например, положите ее на подушку и обеспечьте покой. На предполагаемую зону перелома положите что-нибудь холодное. Самому пострадавшему можно дать выпить горячий чай или обезболивающее средство. Если транспортировать пострадавшего вам придется самостоятельно, то предварительно необходимо наложить шину из любых подручных материалов (доски, лыжи, палки, прутья, зонты). Любые два твердых предмета прикладывают к конечности с противоположных сторон поверх одежды и надежно, но не туго (чтобы не нарушать кровообращение) фиксируются бинтом или другими подходящими подручными материалами (кушак, ремень, лента, веревка). Фиксировать надо два сустава - выше и ниже места перелома. Например, при переломе голени фиксируются голеностопный и коленный суставы, а при переломе бедра – все суставы ноги.Если под рукой совсем ничего не оказалось, то поврежденную конечность следует прибинтовать к здоровой (руку - к туловищу, ногу – ко второй ноге).
Транспортировка пострадавшего с переломом ноги осуществляется в положении лежа, травмируемую конечность желательно приподнять.
Открытый перелом опаснее закрытого, так как есть возможность инфицирования отломков.
Если есть кровотечение, его надо остановить. Если кровотечение незначительное, то достаточно наложить давящую повязку. При сильном кровотечении накладываем жгут, не забывая отметить время его наложения. Если время транспортировки занимает более 1,5-2 часов, то каждые 30 минут жгут необходимо ослаблять на 3-5 минут. Кожу вокруг раны необходимо обработать антисептическим средством (йод, зеленка). В случае его отсутствия рану надо закрыть хлопчатобумажной тканью. Теперь следует наложить шину, так же как и в случае закрытого перелома, но избегая места, где выступают наружу костные обломки и доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Нельзя пытаться вправлять кость и переносить пострадавшего без наложения шины!
Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в 1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н. И. Пирогов опубликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании помощи раненым с огнестрельными переломами. Спустя 90 лет после внедрения гипсовых повязок в травматологию С. С. Юдин еще раз подчеркнул роль гипсовых повязок в лечении переломов: «В медицине часто бывает, что позабытый или обновленный способ лечения при улучшенной технике или уточненных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать». Прошло еще около 50 лет, но и теперь гипсовые повязки не утратили своего ведущего значения в лечении переломов. Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки.