Документ: guidelines_atherosclerosis_2020, страницы 11-15

Рекомендации

Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

В европейских странах ССР оценивают по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Шкала рассчитывает абсолютный риск смерти от ССЗ в процентах в течение ближайших 10 лет. Согласно SCORE выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий.

Есть 2 типа шкалы SCORE: для стран с высоким ССР и для стран с низким ССР. Среди первых выделяют еще страны, где смертность от ССЗ превышает 350/100 000 населения. К ним относятся Азербайджан, Республика Беларусь, Болгария, Египет, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Северная Македония, Республика Молдова, Российская Федерация, Сирия, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан.

Показатели, определяемые с помощью системы SCORE, могут отличаться в разных популяциях в зависимости от распространенности ФР и смертности от ССЗ. Откалиброванные версии для конкретной

страны могут быть найдены на http://www. heartscore.org. Десятилетний риск оценки смертельных исходов от ССЗ в популяциях с высоким

риском основан на следующих ФР: возраст, пол, курение, систолическое АД и общий ХС (ОХС). Чтобы получить значение риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) в % по шкале SCORE, нужно полученный показатель фатального исхода умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин. Электронная версия SCORE, HeartScore (http:// www.heartscore.org/en_GB/) была модифицирована для учета ХС ЛВП. [5].

Лица с документированным ССЗ, СД 1 или 2 типа, большим количеством ФР или с ХБП, как правило, имеют очень высокий или высокий риск ССЗ. Для них оценка риска по шкале SCORE не требуется.

Для оценки риска по шкале SCORE следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и ОХС данного пациента (рис. 1).

Категории сердечно-сосудистого риска

Категории ССР и их критерии представлены в табл. 6.

Таблица 6. Категории сердечно-сосудистого риска [5]

	Документированное АССЗ клинически или по результатам обследования, включая
	перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции
	на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий
	АССЗ по данным инструментальных обследований – значимая АСБ (стеноз >50%)
Очень	СД + поражение органов-мишеней, ≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа
высокий	с длительностью >20 лет
	Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
	Оценка по шкале SCORE ≥10%
	СГХС в сочетании с АССЗ или с другими ФР
	Один значимо выраженный ФР – ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л
	и/или АД ≥180/110 мм рт. ст.
	СГХС без других ФР
Высокий	СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР
	Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2
	Гемодинамически незначимый атеросклероз артерий (стеноз(ы) 25–49%)
	Оценка по шкале SCORE 5–10%
	Молодые пациенты (СД 1 типа – моложе 35 лет, СД 2 типа – моложе 50 лет)
Умеренный	с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР
	Оценка по шкале SCORE 1–5%
Низкий	Оценка по шкале SCORE <1%

Примечания: АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ОКС – острый коронарный синдром; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака; АСБ – атеросклеротическая бляшка; СД – сахарный диабет; ФР – фактор риска; ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation); СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ХС – холестерин; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; АД – артериальное давление.

10

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

Рекомендации

Рис. 1. Шкала SCORE для определения риска развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет

Не курит						Курит							Не курит					Курит

12	13	14	15		17		19	20		21			24	26	30	33	33		36	40	45

10	11	12	13		14		15	16		18		70	20	22	25	28	27		31	34	39
												70
8	9	10	10		12		13	14		15		ЛЕТ	16	18	21	24	23		26	29	33

7	7	8	9		10		10	11		12			13	15	17	20	19		22	25	28

7	8	8	9	11			12	13	15				15	17	20	23	23		26	30	34

5	6	6	7	9			9	10	11		65		12	14	16	18	18		21	24	27
											65
4	4	5	5	7			7	8	9			ЛЕТ	9	11	12	14	14		16	19	22

3	3	4	4	5			5	6	7				7	8	10	11	11		13	15	17

4	4	5	5	7			8	9	10				10	11	13	15	16		19	22	25
											60
3	3	3	4	5			6	6	7		60		7	8	10	11	12		14	16	19

2	2	2	3	4			4	4	5			ЛЕТ	5	6	7	8	9		10	12	14

1	1	2	2	3			3	3	3				4	4	5	6	6		7	9	10

2	2	3	3	5			5	6	7				6	7	9	10	11		13	16	18
											55
1	2	2	2	3			3	4	4		55		4	5	6	7	8		9	11	13

1	1	1	1	2			2	2	3			ЛЕТ	3	3	4	5	6		6	7	9

1	1	1	1	1			1	2	2				2	2	3	3	4		4	5	6

1	1	2	2		3		3	4		4			4	5	6	7	8		9	11	13

1	1	1	1		2		2	2		3		50	2	3	3	4	5		6	7	9
												50
0	0	1	1		1		1	1		2		ЛЕТ	2	2	2	3	3		4	5	6

0	0	0	0		1		1	1		1			1	1	1	2	2		2	3	4

0	0	1	1		1		1	2		2			2	2	2	3	4		4	5	7

0	0	0	0		1		1	1		1		45	1	1	1	2	2		2	3	4

0	0	0	0		0		0	0		1			0	1	1	1	1		1	2	2
0	0	0	0		0		0	0		1		ЛЕТ	0	1	1	1	1		1	2	2
												ЛЕТ
0	0	0	0		0		0	0		0			0	0	0	1	1		1	1	1

	< 1%	1–4%	5–9%		≥ 10%
	< 1%	1–4%	5–9%		≥ 10%

На основании ряда клинических исследова-				–		сочетание клинически значимого АССЗ с СД
ний, описанных ниже, внутри категории очень						2 типа и/или с СГХС;
высокого риска следует выделить категорию лиц				–		сердечно-сосудистые осложнения (ССО) у па-
с экстремальным риском. К экстремальному риску						циента с АССЗ, несмотря на оптимальную гипо-
следует отнести:						липидемическую терапию и/или достигнутый
						уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л;

11

¹1 2020

Рекомендации

– 2 ССО и более в течение 2 лет, несмотря на опти-	локализации. Таким образом, с введением катего-
мальную гиполипидемическую терапию и/или	рии экстремального риска классификация категорий
достигнутый уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.	риска ССО приобретает следующий вид (табл. 7).
К АССЗ относятся ИБС, ишемический инсульт	Как видно из таблицы, у пациентов экстре-
или транзиторное нарушение мозгового кро-	мального риска требуется достигать целевого
вообращения, атеросклероз периферических	уровня ХС ЛНП как минимум <1,4 ммоль/л
артерий нижних конечностей и артерий другой	и оптимально – < 1,0 ммоль/л.

Таблица 7. Категории ССР с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП

			Целевой
Риск		Определение	уровень ХС ЛНП
			(ммоль/л)

	Сочетание АССЗ1 с СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-		<1,4,
Экстремальный	сосудистых осложнения в течение 2 лет2 у пациента с АССЗ,		<1,4,
	сосудистых осложнения в течение 2 лет2 у пациента с АССЗ,		оптимально
	несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию3		оптимально
	и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л		<1,0
	и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л

	– Документированное ССЗ клинически или по результатам
		обследования (перенесенный ОКС, стабильная
		стенокардия, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях,
		инсульт/ТИА, атеросклероз периферических артерий)
	– Значимая АСБ по данным КАГ/КТ (стеноз ≥50% в двух		<1,4
		коронарных артериях) или дуплексное сканирование	<1,4
Очень высокий		коронарных артериях) или дуплексное сканирование	и снижение
		сонных артерий (стеноз(ы) >50%)	и снижение
		сонных артерий (стеноз(ы) >50%)	≥50%
	–	СД + поражение органов-мишеней + ≥3 ФР, а также	≥50%
	–	СД + поражение органов-мишеней + ≥3 ФР, а также	от исходного
		раннее начало СД 1 типа с длительностью > 20 лет
	– Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
	– Оценка риска по шкале SCORE ≥10%
	– СГХС + ССЗ или ФР

	– Значимо выраженный ФР – ХС >8 ммоль/л, и/или ХС ЛНП
		>4,9 ммоль/л, и/или АД ≥180/110 мм рт. ст.
	–	СГХС без ФР	< 1,8
	–	СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР	< 1,8
Высокий	–	СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР	и снижение
Высокий	–	Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2	≥ 50%
	–	Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2	≥ 50%
	– Оценка риска по шкале SCORE 5–10%		от исходного
	– Оценка риска по шкале SCORE 5–10%
	–	Гемодинамически незначимый атеросклероз
		некоронарных артерий (стеноз(ы) 25–49%)

	– Молодые пациенты (СД 1 типа – моложе 35 лет, СД
Умеренный		2 типа – моложе 50 лет) с длительностью течения СД	< 2,6
Умеренный		<10 лет без поражения органов-мишеней и ФР	< 2,6
		<10 лет без поражения органов-мишеней и ФР
	– Оценка риска по шкале SCORE 1–5%

Низкий	–	Оценка риска по шкале SCORE <1%	< 3,0

Примечания: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; СД – сахарный диабет; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ОКС – острый коронарный синдром; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака; АСБ – атеросклеротическая бляшка; КАГ – коронарная ангиография; КТ – компьютерная томография; ФР – фактор риска; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation).

1 ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование. 2 Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. 3 Назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом.

12

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

	Рекомендации
Роль неинвазивных методов	атеросклеротической нагрузки и тесно связано с сер-
визуализации в оценке общего риска	дечно-сосудистыми осложнениями. КТ-ангиография
сердечно-сосудистых заболеваний	коронарных артерий имеет чувствительность 95–
	99% и специфичность 64–83% для диагностики
Визуализация коронарных артерий с помо-	ИБС [9]. Для скрининга атеросклероза коронарных
щью КТ и сонных артерий методом дуплексного	артерий может использоваться кальциевый индекс
сканирования являются информативными в вы-	(КИ) по Agatston [10], что позволяет обеспечить
явлении атеросклеротического поражения артерий.	дополнительную стратификацию риска [11], имеет
Обнаружение кальцификации коронарной артерии	меньшую стоимость, не требует внутривенного вве-
с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку	дения контрастных веществ (табл. 8).

Таблица 8. Количественная оценка индекса коронарного кальция

Индекс
коронарного	Изменения коронарных артерий	Риск
кальция

0	Нет признаков поражения	низкий

1–10	Минимальная кальцификация	умеренный

11–100	Незначительная кальцификация. Обычно имеются АСБ	высокий
11–100	с сужением просвета сосуда до 50%	высокий
	с сужением просвета сосуда до 50%

101–400	Умеренная кальцификация. Обычно имеются 2–4 АСБ	высокий или очень
101–400	с сужением коронарной артерии более 50%	высокий
	с сужением коронарной артерии более 50%	высокий

> 400	Выраженная кальцификация	очень высокий

Примечание: АСБ – атеросклеротическая бляшка.

Использование КИ позволяет в сомнительных случаях провести реклассификацию категории риска [12,13]. Выявление АСБ в сонной или бедренной артерии с помощью ультразвука является прогностическим фактором ССО, сравнимым с КИ [14, 15], в то время как измерение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии не рекомендуется использовать в качестве маркера риска [16, 17].

Дуплексное сканирование сонных артерий позволяет обнаружить локализацию поражения и количественно определить его степень и тяжесть по критериям скорости потока [18]. Более современные методы, такие как трехмерный режим, использование ультразвуковых контрастных агентов,

улучшают характеристики дуплексного сканирования сонных артерий, хотя их использование ограничено [19].

У бессимптомных лиц с низким или умеренным риском выявление субклинического атеросклероза может быть основанием для назначения гиполипидемической терапии. У бессимптомных лиц с умеренным риском наличие КИ > 100 по Agatston и наличие АСБ в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования дает основание перевести их в категорию более высокого риска (табл. 9). Следует учитывать, что КИ обычно невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с СГХС.

Таблица 9. Рекомендации по методам визуализации для определения ССР

Факторы риска

Класс

Уровень

Наличие атеросклеротической бляшки в сонной или бедренной артерии

по данным дуплексного сканирования может реклассифицировать IIa B категорию риска от низкого и умеренного до высокого

Определение КИ по данным КТ коронарных артерий может

реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного IIa B до высокого

Примечания: КИ – кальциевый индекс; КТ – компьютерная томография.

13

¹1 2020

Рекомендации

Коррекция факторов риска			Тактика ведения пациентов в зависимости от ССР
атеросклероза и его осложнений			и уровня ХС ЛНП представлена в таблице 13.
			Для профилактики ССЗ доказали свое пре-
В таблицах 10–12 представлены цели и объем			имущество DASH-диета (диета для профилак-
мероприятий для предотвращения развития и про-			тики и лечения гипертонии), а также диета
грессирования атеросклероза.			с преимущественным употреблением фруктов,
Таблица 10.Цели и задачи для профилактики ССЗ [5]

Курение	Полное прекращение

Диета	Низкое содержание насыщенных жиров, предпочтение цельнозерновым
Диета	продуктам, овощам, фруктам и рыбе
	продуктам, овощам, фруктам и рыбе

Физическая активность	3,5–7 ч умеренной физической активности в неделю или 30–60 мин
Физическая активность	большинство дней в неделю
	большинство дней в неделю

Антропометрия	ИМТ 20–25 кг/м2, окружность талии <94 см (мужчины) и <80 см
Антропометрия	(женщины)
	(женщины)

	– <140/90 мм рт. ст.
Артериальное давление	–	У пациентов ≥65 лет или с ХБП целевой диапазон САД должен
		составлять 130–139 мм рт. ст., ДАД 70–80 мм рт.ст.

	– Очень высокий риск: терапевтический режим, при котором
		достигается снижение уровня ХС ЛНП ≥50% по сравнению
		с исходным уровнем, а уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл)
	– Высокий риск: схема лечения, при которой достигается снижение
ХС ЛНП		уровня ХС ЛНП ≥50% по сравнению с исходным уровнем, а целевой
ХС ЛНП		уровень ХС ЛНП составляет <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл)
	–	Умеренный риск:
		целевой уровень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл)
	–	Низкий риск:
		целевой уровень ХС ЛНП <3,0 ммоль/л (<116 мг/дл)

Поскольку прямое измерение ХС ЛНП имеет ограничение, особенно ХС неЛВП* при метаболическом синдроме, СД, гипертриглицеридемии, то в этих

случаях целесообразно использовать показатель ХС неЛВП

Использование показателя AпoB может быть полезным для оценки риска AпoB* у людей с ГТГ, СД, ожирением или имеющим очень низкий уровень

ХС ЛНП [20]

Уровень <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл) указывает на более низкий риск,

Триглицериды более высокие уровни указывают на необходимость поиска причин повышения уровня триглицеридов

Целевого уровня для данного показателя не определен, но уровень Лп(a) Липопротеид (a) > 180 мг/дл указывает на очень высокий риск, Лп(a) > 50 мг/дл – на

высокий риск [21, 22]

Сахарный диабет

Гликированный гемоглобин HbA1c: <7% (<53 ммоль/моль)

Примечания: * ХС неЛВП или апоB являются хорошими маркерами при метаболическом синдроме и диабете и могут быть вторичной целью терапии:

ХС неЛВП-C <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) и апоB < 80 мг/дл желательны для лиц с высоким риском. ХС неЛВП < 2,2 ммоль/л (< 85 мг/дл) и апоB <65 мг/дл у лиц с очень высоким риском.

Для лиц с очень высоким риском и с рецидивирующими ССЗ можно рассматривать достижение ХС неЛВП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) и апоB <55 мг/дл.

ИМТ – индекс массы тела; ХБП – хроническая болезнь почек; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; СД – сахарный диабет; неЛВП – липопротеиды невысокой плотности; АпоВ – аполипопротеин В; Лп(а) – липопротеид (а).

14

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

Материал: guidelines_atherosclerosis_2020

Смотрите также: