Материал: guidelines_atherosclerosis_2020

:

•. •. •

, •. •. •• , •. •.

, -. -. , •. -. € , ‚. •. € • ,

•. . -

, •. .

, -.

. , •. . , ƒ. ƒ. • „… ,

. . ƒ , . .

, . €. † , . €. - , . -. ,

•. •. ‡ …

14.

Œ. . (• )

1.

•. €. ˆ (• )

15.

. . (ƒ † )

16.

•. . † ‹ ( )

2.

. . … (• )

17.

. •. (• )

3.

. •. (• )

18.

. •. (• )

4.

. •. •† • (• )

19.

•. Ž.

(ƒ )

5.

. ‰. € … ( † )

20.

Œ. •. ( )

6.

. . € (• )

21.

•. •.

( )

7.

•. •. • ( )

22.

. -.

† (• )

8.

-. . - (• )

23.

. •. ‘ (

-ƒ )

9.

. . - ( )

24.

Œ. ‡. ’ † (

-ƒ )

10.

. •. (• )

25.

•. •. “ (• )

11.

. •. (

† )

26.

•. •. ‡ (• )

12.

. Š. • ‹ (Š )

27.

. . Š … ( )

13.

. . (‚ † )

Рекомендации

Введение

2. Дополнены

описания

категорий высокого

и очень высокого риска за счет указания не толь-

Согласно данным Росстата, смертность от за-

ко степени стеноза, но и тяжести атеросклероти-

болеваний

сердечно-сосудистой системы (ССЗ)

ческого поражения периферических артерий.

в Российской Федерации в 2017 г. составила 587,6

3. Обозначена значимость определения уровня ли-

случая на 100 тыс. населения при первичной ре-

попротеида (а) и проведения инструментальной

гистрации 4 млн 706 тыс. пациентов с болезнями

диагностики субклинического атеросклероза.

системы кровообращения [1, 2]. Эти показатели

4. Отмечена значимость для вторичной про-

свидетельствуют о необходимости профилакти-

филактики атеросклероза нового класса пре-

ческих мер на популяционном и индивидуальном

паратов – ингибиторов пропротеин-конвертазы

уровне, направленных на устранение или сведение

субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9).

к минимуму частоты ССЗ и связанной с ними потери

5. Расширены и обновлены главы, касающиеся

трудоспособности. Возникновение ССЗ связывают

гипертриглицеридемии (ГТГ) и ДЛП при СД

с факторами риска (ФР), среди которых выделяют

2 типа.

модифицируемые и немодифицируемые. К не-

В соответствии с существующими требования-

модифицируемым ФР относятся возраст, пол,

ми к рекомендациям каждое их положение харак-

отягощенная наследственность по ССЗ, к модифи-

теризуется классом и уровнем его доказанности

цируемым – дислипидемии (ДЛП), артериальная

(табл.1, 2).

гипертония (АГ), курение, сахарный диабет (СД)

2 типа и компоненты нездорового образа жизни

Классификация дислипидемий

(ожирение, гиподинамия, питание с избыточным

потреблением насыщенных жиров и рафиниро-

Понятие ДЛП включает широкий спектр на-

ванных углеводов).

рушений липидного обмена. Это состояния, когда

Настоящие рекомендации являются обновле-

концентрации липидов и липопротеидов крови

нием VI пересмотра Российских рекомендаций

выходят за пределы нормы и могут быть как при-

по диагностике и коррекции нарушений липидного

обретенными (вторичными), так и наследствен-

обмена с целью профилактики и лечения атеро-

ными (первичными) [3]. ДЛП классифицируют

склероза, изданных в 2017 году, и ориентированы

в зависимости от того, уровень каких именно

на кардиологов и врачей общей практики. В Реко-

липидов и липопротеидов выходит за пределы

мендациях учтены изменения последней версии

нормы. Крайне важно дифференцировать пер-

Рекомендаций ESC/EAS по коррекции ДЛП и сни-

вичные и вторичные ДЛП, так как в этих случаях

жению сердечно-сосудистого риска (ССР) в клини-

принципиально отличается тактика лечения. Ос-

ческой практике [3–5]. Основные новые положения

новными причинами вторичных ДЛП являются СД,

VII пересмотра Рекомендаций следующие:

гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП).

1. Предложен более низкий целевой уровень холе-

В настоящее время ВОЗ принята классификация

стерина (ХС) липопротеидов низкой плотности

гиперлипопротеидемий

(ГЛП),

предложенная

(ЛНП) для категории очень высокого ССР –

D. Fredrickson (1965), согласно которой выделяют

1,4 ммоль/л. Введена категория экстремального

несколько ее фенотипов (табл. 3). Следует под-

риска.

черкнуть, что

классификация не

устанавливает

Таблица 1.

Классификация рекомендаций

Класс I

Рекомендуемое вмешательство и/или терапия несомненно полезны и эффективны

Класс IIa

Рекомендуемое вмешательство скорее всего полезно и эффективно

Класс IIb

Рекомендуемое вмешательство не получило убедительных данных своей

эффективности и не сопровождается очевидной пользой

Класс III

Польза, эффективность рекомендуемого вмешательства и/или терапии

не подтверждены в исследованиях и даже может принести вред

Таблица 2. Уровень доказанности в рекомендациях

Уровень А

Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований

Уровень В

Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования

или нескольких нерандомизированных исследований

Уровень С

Рекомендуемые методы основаны на соглашении экспертов, на отдельных

клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи

7

¹1 2020

Факторы риска

Класс

Уровень

Возраст

Мужчины >40 лет, женщины >50 лет или

I

C

с ранней менопаузой

Курение

Вне зависимости от количества

I

C

Артериальная

АД ≥140/90 мм рт. ст. или постоянный прием

I

C

гипертония

гипотензивных препаратов

Сахарный диабет 2 типа

Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л

I

C

(капиллярная и венозная кровь соответственно)

Раннее начало

ИБС у ближайших

Инфаркт миокарда или нестабильная

родственников

стенокардия у мужчин в возрасте <55 лет,

I

C

(отягощенная

у женщин <60 лет

наследственность)

Семейная

гиперлипидемия

IIа, IIb

I

C

по данным анамнеза

Абдоминальное

Окружность талии: у мужчин ≥94 см, у женщин

I

C

ожирение

≥80 см

Хроническое

Снижение скорости клубочковой фильтрации

I

C

заболевание почек

<60 мл/мин

Ожирение

Повышение ИМТ >25 кг/м2

I

C

липидного профиля (венозная кровь); оценка ССР

Показатели липидного профиля, которые требу-

по шкале SCORE; исключение/верификация субкли-

ется определить для оценки сердечно-сосудистого

нического и клинически значимого атеросклероза

риска (ССР), представлены в табл. 5.

Рекомендации

Класс

Уровень

ОХС – для оценки риска в системе SCORE

I

C

ХС ЛВП – для дополнительной оценки риска

I

C

ХС ЛНП – главный показатель оценки риска

I

C

ТГ – рекомендован для дополнительной оценки риска

I

C

ХС неЛВП – для оценки риска, в частности при высоких ТГ, СД,

I

C

ожирении, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП

АпоВ – для оценки риска, в частности при высоких ТГ, СД, ожирении,

I

C

метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП

Лп(а) – следует измерить хотя бы раз в жизни у любого взрослого. При

IIA

C

уровне Лп(а) >180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС

Лп(а) следует измерять у пациентов с отягощенным семейным

IIA

C

анамнезом для рестратификации риска между умеренным и высоким