Материал: guidelines_atherosclerosis_2020

На начальных стадиях ХБП уровни ТГ обычно повышены, а уровни ХС ЛВП снижены; преобладают подклассы мелких плотных частиц ЛНП. Исследования показывают, что почки также играют значительную роль в катаболизме Лп(a). Концентрация Лп(a) в крови увеличивается в связи с заболеванием почек и может снижаться после трансплантации почки или ремиссии нефротического заболевания.

Статины не показаны пациентам с ревматическими заболеваниями, пороками сердца, дегенеративным стенозом аортального клапана в отсутствие показаний.

Контроль за эффективностью и переносимостью гиполипидемической терапии

Ответ пациента на терапию рекомендуется оценивать через 6–8 недель после начала приема статинов или при изменении дозы препарата; Стандартная практика последующего мониторинга предполагает проведение повторного анализа через 6–12 месяцев. Минимальный объем исследований включает определение ОХС, ХС ЛВП, ТГ, расчет ХС ЛНП и желательно липопротеида (а).

Целесообразно наряду с определением липидного профиля оценивать отношение пациентов к соблюдению рекомендаций, касающихся изменения образа жизни и приема лекарственных препаратов.

Побочные явления гиполипидемической терапии

Миалгия и миопатия – наиболее часто встречающиеся побочные явления терапии статинами [84]. В метаанализе РКИ их частота в группе терапии статинами не возрастала [89], тогда как в наблюдательных исследованиях отмечено колебание в пределах от 10 до 15% [90, 91]. Активность в плазме крови аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определяется для оценки функционального состояния печени. При заболеваниях печени по АЛТ судят об активности поражения: минимальная активность – повышение в 1,5–4 раза, умеренная активность – повышение в 5–10 раз, высокая

активность – ≥ 10 раз.

Еще одно важное побочное явление, связанное с приемом статинов – развитие в некоторых случаях СД. Все эти обстоятельства требуют тщательного контроля в процессе терапии статинами.

Рекомендации по мониторингу липидов и ферментов у пациентов до и на фоне гиполипидемической терапии

Тестирование липидов.

При уровне ТГ > 4,5 ммоль/л определение ХС ЛНП следует проводить прямым методом.

Как часто следует проверять липиды?

•Перед началом гиполипидемической терапии

следует провести как минимум два измерения 29

синтервалом в 1–12 недель, за исключением состояний, при которых рекомендуется немедленная лекарственная терапия (ОКС и пациенты

сочень высоким риском).

Как часто следует тестировать липиды пациента после начала гиполипидемической терапии?

•После начала лечения – через 8 (± 4) недель.

•После коррекции лечения (изменение дозы и/или комбинированной терапии – каждые 8 (± 4) недель до достижения целевого уровня.

Как часто следует тестировать липиды после достижения целевого или оптимального уровня липидов?

Необходимо быть внимательными в отношении развития миопатии и повышения уровня КФК у пациентов группы риска: пожилые пациенты, пациенты, получающие сопутствующую терапию, большое количество препаратов, имеющие заболевания печени или почек, спортсмены.

Что делать, если уровень КФК повышается и возникает миалгия?

Если уровень КФК > 4 ВГН:

• Прекратить приём статинов на 6 недель. Назначить другой статин в низкой дозе.

Если уровень КФК < 4 ВГН:

• Прекратить приём статинов на 2 недели. Если симптомы сохраняются, требуется замена статина

женностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга).

Мониторинг печеночных и мышечных ферментов

Как часто контролировать печеночные ферменты (АЛТ)?

•До лечения.

•Через 8–12 недель после начала медикаментозной терапии или после увеличения дозы препарата.

других причин симптомов.

• Если симптомы прошли, следует назначить другой статин в низкой/умеренной дозе. В случае возобновления симптомов назначить третий статин.

В обоих случаях при недостижении целевого

уровня ХС ЛНП (поскольку доза статина была уменьшена) добавить к терапии эзетимиб, а при необходимости – алирокумаб или эволокумаб.

У каких пациентов следует проверять уровень HbA1c или уровень глюкозы в крови?

время лечения статинами, за исключением случаев наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени. Во время лечения фибратами рекомендуется контролировать уровень АЛТ.

Что делать, если повышается уровень печеночных ферментов?

Если AЛT <3 верхних границ нормы (ВГН)

•Продолжать терапию.

•Повторный контроль АЛТ – через 4–6 недель.

Если AЛT >3 ВГН

или глюкозы у пациентов с высоким риском развития СД и при лечении статинами в высоких дозах.

•Группы для контроля уровня глюкозы: пожилые и пациенты с метаболическим синдромом, ожирением или другими признаками резистентности к инсулину.

Следует помнить, что вирусные гепатиты, алко-

гольный гепатит, цирроз печени, токсическое повреждение печени лекарствами и при отравлениях, длительный прием хлорпромазина, инфекционный

можно после нормализации уровня АЛТ.

•Если AЛT остается повышенным, необходимо выявлять другие причины.

Как часто следует измерять активность креатинфосфокиназы (КФК)?

•Перед началом терапии.

после болевого приступа, которое сохраняется в течение 3–6 дней. АCТ также может повышаться при застойной сердечной недостаточности, после операций на сердце, после реанимационных мероприятий. К другим состояниям, приводящим к увеличению уровня АСТ, относятся мышечная дистрофия, повреждения мышц, панкреатит, миокар-

из группы повышенного риска развития миопатии, например пожилым людям с сопутствующей патологией, пациентам, у которых раньше наблюдались симптомы миалгии, или принимающим препараты, с которыми возможно развитие лекарственного взаимодействия. Гепатотоксичность у пациентов, принимающих статины, наблюдалась крайне редко в крупных РКИ, а долгосрочная терапия статинами безопасна [95, 96, 97].

Рутинное повторное определение уровня КФК не обладает прогностической ценностью для выявления рабдомиолиза, так как уровень данного фермента может повышаться при повреждении мышц или чрезмерной мышечной нагрузке. Уровень КФК следует немедленно определять у пациентов, особенно пожилых, с болями в мышцах

имышечной слабости лечение необходимо прекратить при уровне КФК, в 10 раз превышающем ВГН (см. рекомендации по мониторингу липидов

иферментов на стр. 32).

Всвязи с возможным риском возникновения сахарного диабета на фоне лечения статинами следует

рассматривать регулярную проверку уровня HbA1C (1 раз в 3 месяца) у пациентов с высоким риском развития СД, таких как пожилые люди или пациенты

сметаболическим синдромом, ожирением или признаками резистентности к инсулину (см. стр. 32).

Заключение

Причиной большинства ССЗ является атеросклероз. Повлиять на развитие этих заболеваний можно только, воздействуя на основное их патогенетическое звено – ДЛП. За последние годы в диагностике и терапии атеросклероза достигнуты значительные успехи. Усовершенствованы биохимические, инструментальные и генетические методы диагностики. Были разработаны инновационные стратегии питания для коррекции ДЛП

свключением в рацион функциональных продуктов и/или нутрицевтиков. Настоящий прорыв произошел в разработке принципиально новых лекарственных средств на основе моноклональ-

ных антител, генно-инженерных конструкций. Эти препараты обещают внести вклад в снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которые в России остаются высокими. Основная проблема в лечении заболеваний, вызванных атеросклерозом, состоит в том, что чаще всего терапию начинают только при появлении клинических симптомов. В частности, коррекция основных ФР начинается лишь при манифестации стенокардии или ОКС, в то же время пациенты

сначальным атеросклерозом коронарных, сон-

ных, артерий нижних конечностей во многих случаях остаются недообследованными и не получают рекомендаций по изменению образа жизни и приему необходимых препаратов – вот почему проблема выявления, профилактики и лечения атеросклероза остается крайне актуальной. Авто-

ры надеются, что изложенные рекомендации окажут существенную помощь кардиологам, врачам общей практики и другим специалистам в рациональной диагностике, профилактике и терапии заболеваний атеросклеротического генеза.

Основу научных и практических данных для текущих рекомендаций составили: